Kepada Yth:
Kepala PKM Mekar Wangi Kota
Bogor
Di-
Tempat
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Syukri
Tempat/Tanggal Lahir : Babah Jurong/08 Agustus 1987
Pendidikan terakhir : D-III Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Jln. Blang Bintang Lama Desa Babah Jurong
Kec. Kuta Baro Aceh Besar
Hormat Saya
Pemohon