Contoh Cara Identifikasi Insiden Kecelakaan Kerja PLN PDF
Contoh Cara Identifikasi Insiden Kecelakaan Kerja PLN PDF
Dokumen : PT-KITSBS-14
No. Revisi : 00
KECELAKAAN, INSIDEN & Tanggal : April
PENYAKIT AKIBAT KERJA Halaman : i dari iv
3. Bambang SA DM Pemeliharaan
DIPERIKSA OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan
DISETUJUI OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan
DAFTAR ISI
Uraian Halaman
LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN .................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................... ii
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI ................................................... iii
DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN ...................................................................... iv
1. TUJUAN ...................................................................................................... 1
2. LINGKUP ..................................................................................................... 1
3. REFERENSI .................................................................................................. 1
4. DEFINISI ..................................................................................................... 1
5. PROSEDUR DAN TANGGUNG JAWAB ............................................................. 2
6. LAMPIRAN ................................................................................................... 4
PROSEDUR PENANGANAN No. Dokumen : PT-KITSBS-14
No. Revisi : 00
KECELAKAAN, INSIDEN & Tanggal : April
PENYAKIT AKIBAT KERJA Halaman : iii dari iv
1. TUJUAN
Prosedur Penanganan Kecelakaan, Insiden & Penyakit Akibat Kerja ini disusun dengan tujuan
untuk memastikan dengan cepat sistem pelaporan, penyelidikan dan penanganan kecelakaan
kerja, insiden/ nearmiss, perkiraan bahaya dan penyakit akibat kerja mendapatkan penanganan
dengan segera.
2. LINGKUP
Prosedur Penanganan Kecelakaan, Insiden & Penyakit Akibat Kerja ini berlaku untuk tata cara
penanganan semua kecelakaan kerja, insiden/ nearmiss, perkiraan bahaya dan penyakit akibat
kerja di lingkungan PT PLN (Persero) Pembangkitan Sumbagsel.
3. REFERENSI
3.1. Persyaratan SMM ISO 9001:2008, Klausul 8.3 Perbaikan
3.2. Persyaratan SMM ISO 9001:2008, Klausul 8.5.2 Tindakan Korektif
3.3. Persyaratan SML ISO 14001:2004, Klausul 4.4.7 Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat
3.4. Persyaratan SMK3 PP No. 50 Tahun 2012, Sub Elemen 8.2 Pelaporan kecelakaan
3.5. Persyaratan PAS 99:2012, Klausul 6.1 Tindakan untuk mengatasi resiko dan peluang-
peluang
4. DEFINISI
4.1. Kecelakaan
Suatu kejadian yang tidak diinginkan yang mengakibatkan kematian, cedera, kerusakan properti
maupun gangguan pada proses produksi dan lingkungan.
4.2. Insiden
Suatu kejadian yang mempunyai potensi untuk terjadinya suatu kecelakaan, termasuk nearmiss
accident.
4.3. Kecelakaan Kerja
Kecelakaan yang menimpa pegawai pada waktu jam kerja di lingkungan kerja.
4.4. Kecelakaan Dinas
Kecelakaan yang menimpa pegawai karena hubungan kerja (pada waktu dalam perjalanan
berangkat dari rumah atau pulang ke rumah dimana ia berdomisili dengan melalui route yang
biasa atau wajar dilalui dan atau melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan tugas
kedinasan dengan ketentuan bahwa pelaksanaannya disesuaikan berdasarkan prosedur yang
berlaku).
No. dokumen : PT-KITSBS-14
PROSEDUR No. revisi : 00
PENANGANAN KECELAKAAN, INSIDEN Tanggal : April
& PENYAKIT AKIBAT KERJA Halaman : 2 dari 4
5.1.8. Tim investigasi menginformasikan Berita Acara Kecelakaan Dinas kepada General
Manager dan diserahkan kepada Staf SDM & Adm dengan sepengetahuan Manajer
Bidang SDM & UMUM.
No. dokumen : PT-KITSBS-14
PROSEDUR No. revisi : 00
PENANGANAN KECELAKAAN, INSIDEN Tanggal : April
& PENYAKIT AKIBAT KERJA Halaman : 3 dari 4
5.1.9. Kemudian Staf SDM & Adm meneruskan kepada pihak-pihak terkait yang memerlukan.
5.2. Penanganan Insiden / Nearmiss / Duga Bahaya.
5.2.1. Setiap Personil atau karyawan yang mengetahui adanya Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya
memberikan informasi dan laporan kepada atasan yang bersangkutan atau staf K2LH di
lokasi/unit masing-masing yang telah ditunjuk dengan menggunakan Formulir Laporan
Kejadian (FR-PT-KITSBS-14-01).
5.2.2. Kemudian atasan yang bersangkutan atau staf K2LH yang ditunjuk di lokasi/unit masing-
masing melakukan verifikasi terhadap laporan tersebut, jika ditemukan ketidaksesuaian
maka mengacu ke Prosedur Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
5.2.3. Staf K2LH menginformasikan Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya yang terjadi kepada
Sekretaris P2K3/Sekretariat SMT dan WM (Wakil Manajemen) serta menyimpan rekaman
laporan kejadian dan tindakan perbaikan yang telah dilakukan.
5.3. Penanganan Penyakit Akibat Kerja.
5.3.1. Setiap pegawai/karyawan yang memiliki Penyakit Akibat Kerja segera melaporkan kepada
atasan yang bersangkutan.
5.3.2. Atasan yang bersangkutan meneruskan informasi tersebut kepada Staf SDM & Adm dan
Sekretaris P2K3.
5.3.3. Sub Bidang SDM & ADM meneruskan laporan tersebut kepada dokter yang telah dirujuk
oleh perusahaan.
5.3.4. Selanjutnya Sekretaris P2K3 dan Dokter yang telah ditunjuk segera melakukan
penyelidikan dengan menggunakan Formulir Laporan Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja
(FR-PT-KITSBS-14-07).
5.4. Pelaporan Tinjak Lanjut Kecelakaan, Insiden serta Penyakit Akibat Kerja (PAK)
5.4.1 Staf K2LH bekerjasama dengan tim P2K3 melaporkan kepada disnaker mengenai data
pegawai terkait kecelakaan, insiden, penyakit akibat kerja (PAK) dan tewas/cacat tetap
akibat kecelakaan kerja secara berkala, yang disahkan oleh Manajer Bidang Produksi dan
General Manager.
5.4.2 Terkait pegawai tewas/cacat tetap akibat kecelakaan kerja, staf K2LH melaporkan kepada
manajer menggunakan formulir Tunjangan Tewas/Cacat Tetap (FR-PT-KITSBS-14-06).
5.4.3 Manajer bidang SDM & Umum memerintahkan kepada staf SDM &
Adm untuk diurus asuransinya.
5.4.4 Pegawai yang mengalami cacat tetap namun bisa bekerja maka sub bidang SDM & ADM
akan melakukan proses pengalihan tugas sesuai kemampuan pegawai terkait atau
melakukan pilihan pensiun dini.
No. dokumen : PT-KITSBS-14
PROSEDUR No. revisi : 00
PENANGANAN KECELAKAAN, INSIDEN Tanggal : April
& PENYAKIT AKIBAT KERJA Halaman : 4 dari 4
6. LAMPIRAN
6.1. Formulir Laporan Kejadian (FR-PT- KITSBS -14-01)
6.2. Formulir Surat Penunjukkan (FR-PT- KITSBS -14-02)
6.3. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan (FR-PT- KITSBS -14-03)
6.4. Formulir Berita Acara Kecelakaan Dinas (FR-PT- KITSBS -14-04)
6.5. Formulir Laporan Kerugian (FR-PT- KITSBS -14-05)
6.6. Formulir Tunjangan Tewas / Cacat Tetap (FR-PT- KITSBS -14-06)
6.7. Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja (FR-PT- KITSBS -14-07)
No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-01
No. revisi : 00
LAPORAN KEJADIAN Tanggal : April
Halaman :
7. Keterangan lain-lain :
b. Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya
1. Karyawan yang 1 ..
melihat/mengetahui 2 ..
3 ..
4 ..
2. Kejadian/peristiwa :
(bila perlu digambarkan)
(......................) (...............)
No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-02
No. revisi : 00
SURAT PENUNJUKKAN Tanggal : April
Halaman :
No : Tanggal :
Berhubung adanya laporan bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa Pegawai :
Bidang :
Sub Bidang :
Tgl kecelakaan :
Lokasi kecelakaan :
Nama :
Jabatan :
No induk :
Ditunjuk untuk mengadakan pemeriksaan ke lokasi kecelakaan dinas dari kecelakaan tersebut
diatas.
1. Nama :
Jabatan :
No induk :
2. Nama :
Jabatan :
No induk :
( )
No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-03
LAPORAN INVESTIGASI No. revisi : 00
KECELAKAAN Tanggal
Halaman
: April
:
No : Tanggal :
Nama : Bidang/ Sub Bidang :
Status : Jenis Kelamin :
Sumber : Pemeriksaan :
kecelakaan pertama
Akibat :
Hasil Perawatan :
Biaya pemakaman :
Jam/tgl : Lokasi :
kecelakaan kecelakaan
Uraian Terjadinya :
kecelakaan
Analisa dan :
kesimpulan
Langkah-Langkah :
perbaikan
Kerugian asset :
No. : Tanggal :
Telah memeriksa kecelakaan yang terjadi pada tanggal _______ pukul ____ WIB lokasi di
________ yang menimpa pegawai sbb :
1. Nama :
Status : No. Induk :
Jenis Kelamin : Jabatan :
Gol/Peringkat : Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Tgl Kecelakaan :
2. Nama :
Status : No. Induk :
Jenis Kelamin : Jabatan :
Gol/Peringkat : Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Tgl Kecelakaan :
Penjelasan Kecelakaan :
Bahwa setelah dilakukan penelitian secara seksama sebagai hasil dari pemeriksaan setempat,
kami berkesimpulan bahwa kecelakaan yang terjadi tersebut adalah merupakan Kecelakaan
.
Demikianlah, Berita Acara kecelakaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
___________________
No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-05
No. revisi : 00
LAPORAN KERUGIAN Tanggal : April
Halaman :
No. _____________________________
I. PENJELASAN
1. Kerugian disebabkan :
2. Hari/tanggal dan jam :
3. Tempat kejadian :
4. Asal mula kejadian :
5. Macam kerugian :
6. Akibat kerugian :
7. Bagian yang mengalami
kerugian :
8. Banyaknya kerugian :
9. Perkiraan jumlah ongkos/
biaya perbaikan :
10. Biaya perbaikan dibayar oleh :
11. Penanggung jawab langsung :
B. UNSUR-UNSUR LAIN
1. Bencana Alam :
2. Kebakaran :
III. PENYELESAIAN
1. Cara penyelesaian :
2. No./Tgl laporan kepada
yang berwajib :
3. Keputusan yang berwajib :
4. Jumlah biaya
penyelesaiannya :
5. Biaya penyelesaian
dibayar oleh :
6. Untuk perkembangan lebih
lanjut akan dilapor kembali :
KITSBS, ____
Diperiksa oleh, Penanggung jawab, Mengetahui,
General Manager
No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-06
TUNJANGAN TEWAS/CACAT No. revisi : 00
TETAP Tanggal
Halaman
: April
:
Sesuai dengan surat Edaran No. 007. E / 7840 / DIR / 1996 tanggal 27 Maret 1996 dan surat
Edaran No. 004.E / 7840 / DIR / 1998 tanggal 25 Februari 1998, kepada mereka yang
mendapat kecelakaan dinas diberikan Tunjangan Cacat Sebagian / Tetap / Kekurangan Fungsi /
Tunjangan Tewas *) yang ada kecelakaan ini besarnya kami tetapkan sebagai berikut :
General Manager
________________
No. formulir : FR-PT-KITSBS-14-07
PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT No. revisi : 00
KERJA Tanggal : April
Halaman :
NO SUBYEK URAIAN
1 IDENTITAS
1.1 Nama
1.2 Nomor Induk Dinas (NID)
1.3 Bagian
1.4 Jabatan
1.5 Jenis Kelamin
1.6 Lama Bekerja
2 AMNESIA
2.1 Keluhan
4 HASIL PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
5 HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
6 HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG TERMASUK
BIOLOGICAL MONITORING
7 HASIL PEMERIKSAAN
PATOLOGI ANATOMI
8 PERBANDINGAN DENGAN
HASIL PEMERIKSAAN AWAL
9 PERBANDINGAN DENGAN
HASIL PEMERIKSAAN
BERKALA/KHUSUS