FORMULIR SASARAN

PEGAWAI NEGERI
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan individu

2 Melakukan pengkajian keperawatan keluarga
3 Melakukan pengkajian keperawatan kelompok
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada kelompok
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
8 Merumuskan keperawatan pada individu
9 Memfasilitasi keluarga dalam melakukan peningkatan kesehatan keluarga
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
11 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan keluarga
12 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
13 Memberi konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan

14 melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien

selama dilakukan keperawatan
15 Melakukan perencanaan keperawatan per-pasien
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksananaan
16
tindakan keperawatan
17 Menyusun rencana program tahunan unit rawat inap
18 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
T PENILAI NO
dr.Desy Suanty 1
19770808 200604 2 010 2
Penata / Tk I / IIId 3
Kepala Puskesmas Pauh 4
Puskesmas Pauh 5

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

engkajian keperawatan individu 0.14 6.72

ngkajian keperawatan keluarga 0.18 4.32
ngkajian keperawatan kelompok 0.18 2.16
diagnosa keperawatan 0.25 3
ritas diagnosa keperawatan 0.12 3.6
indakan keperawatan pada kelompok 0.8 9.6
cana tindakan keperawatan pada individu 0.7 17.5
keperawatan pada individu 0.21 5.25
keluarga dalam melakukan peningkatan kesehatan keluarga 0.26 3.9
ndidikan kesehatan pada individu pasien 0.18 4.5
keluarga untuk meningkatkan kesehatan keluarga 0.18 3.6
eknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.12 1.44
ultasi dalam pemberian asuhan keperawatan 0.31 3.72
mantauan atau penilaian kondisi pasien 0.5 6
kan keperawatan
rencanaan keperawatan per-pasien 0.18 2.16
kumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksananaan
0.18 2.16

cana program tahunan unit rawat inap 0.27 3.24

di bidang pelayanan keperawatan 0.014 2.016
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Ns. Rita Syurianti. S. Kep
NIP 19680901 198803 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk 1 /IV a
Jabatan Perawat Ahli Madya
Unit Kerja Puskesmas Pauh
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

48 pasien 100 12 bln -

24 pasien 100 12 bln -
12 pasien 100 12 bln -
12 pasien 100 12 bln -
30 pasien 100 12 bln -
12 pasien 100 12 bln -
25 pasien 100 12 bln -
25 pasien 100 12 bln -
15 pasien 100 12 bln -
25 pasien 100 12 bln -
20 pasien 100 12 bln -
12 pasien 100 12 bln -
12 pasien 100 12 bln -
12 pasien 100 12 bln
-
12 pasien 100 12 bln -

12 pasien 100 12 bln

-
12 pasien 100 12 bln -
144 pasien 100 12 bln

Padang, 2017
Pejabat Penilai,

Dr. Hj. Ratna Sari

19750412 200801 2 005
BULAN : Maret 2017
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
1 Nama dr. Desy Susanty Nama
2 NIP 19770608 200604 2 010 NIP
3 Pangkat/Gol.Ru Penata Tk.I/ III d Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Pauh Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Pauh Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT
1 Melakukan pengkajian keperawatan individu 3
2 Melakukan pengkajian keperawatan keluarga 2
3 Melakukan pengkajian keperawatan kelompok 2
4 Merumuskan diagnosa keperawatan 2
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 2
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada kelompok 7
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu 1
8 Merumuskan keperawatan pada individu 144
9 Memfasilitasi keluarga dalam melakukan peningkatan kesehatan keluarga
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
11 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan keluarga
12 Memberi konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan
13 melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien
14 selama dilakukan keperawatan
15 Melakukan perencanaan keperawatan per-pasien
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksananaan
17

Pejabat Penilai,
Kepala Puskesmas Pauh

dr. Desy Susanty

NIP. 19770608 200604 2 010
 SASARAN KERJA
I NEGERI SIPIL
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
ama Lidya Riniati, S.SiT
P 19840127 201001 2 010
angkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I/ III b
abatan Bidan Pertama
nit Kerja Puskesmas Pauh
TARGET PENCAPAIAN
KUANT/OUTPUT WAKTU KUANT/OUTPUT %
Pasien 1 Bulan 3 Pasien 100
Pasien 1 Bulan 2 Pasien 100
Pasien 1 Bulan 2 Pasien 100
Pasien 1 Bulan 2 Pasien 100
Pasien 1 Bulan 2 Pasien 100
Pasien 1 Bulan 7 Pasien 100
Pasien 1 Bulan 1 Pasien 100
Jam 1 Bulan 144 Jam 100
Semester Semester

Padang, 31 Maret 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lidya Riniati, S.SiT

NIP. 19840127 201001 2 010