Standar Permintaan Instrumen Judul SK

/Kriteri
a/EP
1.1.1.1 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang SURAT KEPUTUSAN TENTANG JENIS-JENIS
disediakan. PELAYANAN PUSKESMAS AIR PUTIH (no
236)
1.1.5.2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENETAPAN
indikator prioritas untuk monitoring dan INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA (no
penilaian kinerja. 153)
1.2.1.1. SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan SURAT KEPUTUSAN TENTANG JENIS-JENIS
PELAYANAN PUSKESMAS AIR PUTIH (no
236)
1.2.5.10 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENERAPAN
manajemen risiko baik dalam pelaksanaan MANAJEMEN RISIKO (no 152)
pelayanan di Puskesmas

2.3.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENETAPAN

Penanggung jawab Program Puskesmas PENANGGUNG JAWAB UKM DAN
PROGRAM PUSKESMAS
2.3.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Terinclude ke dalam SURAT KEPUTUSAN
mengikuti program orientasi bagi Kepala TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM DAN
Puskesmas, Penanggung jawab program PELAYANAN (di stabilo ketetepan ke
dan pelaksana kegiatan yang baru. tujuh) (no 151)
2.3.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, SURAT KEPUTUSAN TENTANG VISI MISI,
tujuan dan tata nilai Puskesmas. MOTTO, TATA NILAI DAN KEBIJAKAN
MUTU PUSKESMAS AIR PUTIH (no 149)
2.3.9.2 SK Kepala Puskesmas kriteria dan SURAT KEPUTUSAN TENTANG
mekanisme pendelegasian wewenang PENDELEGASIAN KEWENANGAN (no 159)
kepada pelaksana kegiatan jika
meninggalkan tugas.
2.3.11.4 SK pengendalian dokumen dan rekaman. SURAT KEPUTUSAN TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN (no 145)
2.3.12.1 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi SURAT KEPUTUSAN TENTANG KOMUNIKASI
internal. INTERNAL (no 143)
2.3.13.2 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENERAPAN
manajemen risiko. MANAJEMEN RISIKO (no 152)
2.3.15.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab SURAT KEPUTUSAN TENTANG URAIAN TUGAS
pengelola keuangan. DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA
KEUANGAN DAN PENGELOLA BARANG (no
165)
2.3.16.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab SURAT KEPUTUSAN TENTANG URAIAN TUGAS
2.3.16.2 pengelola keuangan. DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA
KEUANGAN DAN PENGELOLA BARANG(no
 165)
2.3.17.1 SK Kepala Puskesmas tenatang SURAT KEPUTUSAN TENTANG DATA DAN
ketersediaan data dan informasi di INFORMASI PUSKESMAS (no 166)
Puskesmas. SURAT KEPUTUSAN TENTANG
SK pengelola informasi dengan uraian PENGELOLA INFORMASI PUSKESMAS
tugas dan tanggung jawab (NO 173)
2.4.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan SURAT KEPUTUSAN TENTANG HAK DAN
kewajiban sasaran kegiatan UKM dan KEWAJIBAN PASIEN (no 150)
pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
2.4.1.3 SK Kepala Puskesmas memenuhi hak dan SURAT KEPUTUSAN TENTANG HAK DAN
kewajiban pengguna. KEWAJIBAN PASIEN (no 150)
2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan SURAT KEPUTUSAN TENTANG PERATURAN
tentang peraturan internal yang berisi INTERNAL PUSKESMAS (no 167)
peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesma.
2.3.6.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab SURAT KEPUTUSAN TENTANG URAIAN TUGAS
pengelola barang. DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA
KEUANGAN DAN PENGELOLA BARANG (no
165)
2.6.1.6 SK Penanggung jawab kebersihan SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENUNJUKKAN
Puskesmas. PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN
LINGKUNGAN PUSKESMAS DAN
PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN (no
168)
2.6.1.8 SK Penanggung jawab kendaraan program SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENUNJUKKAN
kerja perawatan kendaraan. PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN
LINGKUNGAN PUSKESMAS DAN
PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN (no
168)

3.1.1.1 SK Penanggung jawab manajemen mutu SURAT KEPUTUSAN TENTANG PEMBENTUKAN

TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS AIR
PUTIH (no 147)
3.1.1.4 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN
mutu. MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (no
148)
3.1.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENETAPAN
indikator INDIKATOR MUTU DAN STANDAR KINERJA
mutu dan kinerja Puskesmas (no 153) di stabillo diktum kesatu

4.2.6.1 Surat Keputusan tentang media SURAT KEPUTUSAN TENTANG MEDIA

4.2.6.2 komunikasi yang digunakan untuk KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK
 menangkap keluhan masyarakat atau MENANGKAP KELUHAN MASYARAKAT
sasaran. ATAU SASARAN KEGIATAN UKM (no 169)

4.3.1.1 Ketetapan Kepala Puskesmas tentang SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENETAPAN

indikator dan target pencapaian tiap UKM. INDIKATOR MUTU DAN STANDAR KINERJA
(no 153) di stabillo dikttum kedua

5.1.1.1 SK persyaratan kompetensi Penanggung SURAT KEPUTUSAN TENTANG PERSYARATAN

jawab UKM Puskesmas. KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UKM
(no 164)
5.1.1.2 SK penetapan Penanggung jawab UKM. SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB UKM DAN
PROGRAM PUSKESMAS
5.2.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Terinclude ke dalam SURAT KEPUTUSAN
mengikuti program orientasi. TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM DAN
PELAYANAN (no 151) (di stabilo ketetepan
ke tujuh)
5.1.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Terinclude ke dalam SURAT KEPUTUSAN
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM DAN
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta PELAYANAN (no 151) (di stabilo ketetepan
masyarakat. ke sepuluh)
5.3.3.1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang
uraian tugas.
5.4.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme Terinclude ke dalam SURAT KEPUTUSAN
komunikasi dan koordinasi program. TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM DAN
PELAYANAN (no 151) (di stabilo ketetepan
ke sebelas)
5.5.1.1 SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan SURAT KEPUTUSAN TENTANG PELAKSANAAN
pelaksanaan UKM Puskesmas. PROGRAM DAN PELAYANAN (no 151)
5.5.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring Terinclude ke dalam SURAT KEPUTUSAN
pengelolaan dan pelaksanaan UKM TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM DAN
Puskesmas. PELAYANAN (no 151) (di stabilo ketetepan
ke enam)
5.5.3.1 SK evaluasi kinerja. SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENILAIAN
KINERJA (no 146)
5.7.1.1 SK hak dan kewajiban sasaran. Terinclude ke dalam SURAT KEPUTUSAN
TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM DAN
PELAYANAN (no 151) (di stabilo ketetepan
ke empat belas)
PLUS
SURAT KEPUTUSAN TENTANG HAK DAN
KEWAJIBAN (no 150)
5.7.2.1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam Terinclude ke dalam SURAT KEPUTUSAN
pelaksanaan UKM Puskesmas. TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM DAN
 PELAYANAN (no 151) (di stabilo ketetepan
ke delapan)

6.1.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan Terinclude ke dalam SURAT KEPUTUSAN

kinerja. TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM DAN
PELAYANAN (no 151) (di stabilo ketetepan
ke limabelas)
6.1.1.3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai SURAT KEPUTUSAN TENTANG VISI MISI,
dalam pengelolaan dan pelaksanaan MOTTO, TATA NILAI DAN KEBIJAKAN
kegiatan. MUTU PUSKESMAS AIR PUTIH (no 149)
(stabilo pada tata nilai)
6.1.5.1 SK Kepala Puskesmas, pendokumentasian Terinclude ke dalam SURAT KEPUTUSAN
kegiatan perbaikan kinerja TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM DAN
PELAYANAN (no 151) (di stabilo ketetepan
ke enambelas

7.6.2.2 Kebijakan penanganan pasien gawat SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENANGANAN

darurat. PASIEN GAWAT DARURAT (no 174)
7.6.2.3 Kebijakan penanganan pasien SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENANGANAN
Berisiko tinggi. PASIEN BERESIKO TINGGI (no 175)
7.6.3.1 SK Kepala Puskesmas penggunaan dan SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENGGUNAAN
pemberian obat dan/atau cairan intravena. DAN PEMBERIAN OBAT DAN/ATAU CAIRAN
INTRAVENA (no 176)
7.6.6.1 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENULISAN
penulisan lengkap dalam rekam medis: LENGKAP REKAM MEDIS (no 177)
semua pemeriksaan penunjang, Diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
7.6.6.2 SK Kepala Puskesmas tentang layanan SURAT KEPUTUSAN TENTANG LAYANAN
klinis yang menjamin kesinambungan KLINIS YANG MENJAMIN
layanan. KESINAMBUNGAN LAYANAN (no 178)
7.6.7.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan SURAT KEPUTUSAN TENTANG HAK DAN
kewajiban pasien yang di dalamnya KEWAJIBAN PASIEN (no 150)
memuat
hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
Pengobatan.
7.7.1.1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat SURAT KEPUTUSAN TENTANG JENIS
ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT
dilakukan di Puskesmas
DILAKUKAN DI UNIT PELAYANAN
PUSKESMAS AIR PUTIH (no 170)

7.7.1.2 SK tentang tenaga kesehatan yang SURAT KEPUTUSAN TENTANG TENAGA

 mempunyai kewenangan melakukan KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN MELAKUKAN ANESTESI
sedasi.
LOKAL DAN SEDASI (no 179)

8.1.1.1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan SURAT KEPUTUSAN TENTANG PELAYANAN

LABORATORIUM (no 156)
laboratorium
yang tersedia
8.1.2.1 Kebijakan permintaan pemeriksaan, SURAT KEPUTUSAN TENTANG PELAYANAN
LABORATORIUM (no 156)
penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen.
8.1.3.1 SK tentang waktu penyampaian laporan SURAT KEPUTUSAN TENTANG PELAYANAN
LABORATORIUM (no 156)
hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.5.1 SK tentang jenis reagensia esensial dan SURAT KEPUTUSAN TENTANG JENIS
bahan lain REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN
yang harus tersedia (no 171)
8.1.5.2 SK tentang menyatakan kapan reagensia SURAT KEPUTUSAN TENTANG BATAS BUFFER
tidak STOCK (NO 172)
tersedia (batas buff er stock untuk
melakukan
order).
8.1.6.1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil SURAT KEPUTUSAN TENTANG PELAYANAN
LABORATORIUM (no 156)
pemeriksaan laboratorium.
8.1.7.1 SK pengendalian mutu laboratorium SURAT KEPUTUSAN TENTANG
PENGENDALIAN MUTU LAORATORIUM (no
180)
8.1.7.5 SK tentang PME SURAT KEPUTUSAN TENTANG PEMANTAPAN
MUTU EKSTERNAL (no 181)
8.1.8.4 SK tentang penanganan dan pembuangan
bahan
berbahaya.
8.2.1.3 SK Penanggung jawab pelayanan obat. SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENANGGUNG
JAWAB PELAYANAN OBAT (no 157)
8.2.1.4 SK tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat.
8.2.2.1 SK tentang persyaratan petugas yang
berhak
memberi resep.
8.2.2.2 SK tentang persyaratan petugas yang
berhak
menyediakan obat.
8.2.2.3 SK tentang pelatihan bagi petugas yang
diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi
 belum sesuai persyaratan.
8.2.2.4 SK peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
8.2.2.7 SK peresepan psikotropika dan narkotika.
8.2.3.7 SK penanganan obat kedaluwarsa/ rusak.
8.2.3.8
8.2.5.3 SK Penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan.
8.2.6.1 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja.
8.4.1.1 SK tentang standarisasi kode klasifi kasi
diagnosis
dan terminologi yang digunakan.
8.4.2.1 SK tentang akses terhadap rekam medis.
8.4.3.1 SK pelayanan rekam medis dan metode
identifi kasi.
8.4.3.2 SK tentang sistem
pengkodean,penyimpanan,
dokumentasi rekam medis.
8.4.3.3 SK penyimpanan rekam medis.
8.4.4.1 SK tentang isi rekam medis.
8.5.1.4 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan.
8.5.2.1 SK inventarisasi,
pengelolaan,penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya.
8.5.2.2 SK pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya.
8.5.3.2 SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan
lingkungan fisik Puskesmas.
8.6.1.1 SK memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya.
8.6.1.3 SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak
lanjut
pemantauan.
8.6.2.2 SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan
 dan kalibrasi.
8.7.2.3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis.
8.7.4.2 SK tentang pemberian kewenangan jika SURAT KEPUTUSAN TENTANG
tidak PENDELEGASIAN KEWENANGAN (no 159)
tersedia tenaga kesehatan yang (di stabilo ketetepan ke dua)
memenuhai
persyaratan, bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas.

9.1.1.1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam

peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
9.1.1.6 SK dan SOP/SPO penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC.
9.1.1.8 SK tentang penerapan manajemen risiko
klinis
9.1.2.3 SK tentang penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis
dan penilaiannya.
9.2.2.1 SK tentang standar layanan klinis
9.2.2.3 SK tentang penetapan dokumen eksternal
yang menjadi acuan dalam penyusunan
standar pelayanan klinis.
9.3.3.1 SK tentang indikator mutu layanan klinis.
9.3.3.2 SK tentang sasaransasaran keselamatan
pasien.
9.4.1.1 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing
dalam tim.
9.4.1.2 SK pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
9.4.2.6 SK tentang petugas yang bertanggung
jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan.
9.4.2.7 SK tentang petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
9.4.4.1 SK penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.