SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia menjadi Tenaga PKWT dengan Perusahaan;
2. Tidak berstatus sebagai Suami atau Istri Pegawai PT. Pelabuhan Indonesia III (Persero);
3. Sanggup ditempatkan di seluruh wilayah PT. Pelabuhan Indonesia III (Persero) selama menjadi
Tenaga PKWT dengan perusahaan;
4. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari instansi pemerintah maupun swasta;
5. Tidak menggunakan dan tidak akan menggunakan NAPZA (Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif);
6. Bersedia diberhentikan sebagai Tenaga PKWT karena pelanggaran kode etik perilaku pegawai dan
disiplin pegawai maupun melakukan pelanggaran yang berhubungan dengan proses peradilan
negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di perusahaan,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

., . 2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai 6.000,-

..
(TTD dan Nama Terang)