Nama pasien : Tn.

Nama dokter yang merawat : dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ

Nama dokter muda : Eka Pranatalenta

Masuk RS pada tanggal : 12 April 2017

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Sendiri

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 11 Agustus 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
PendidikanTerakhir : SMP
Pekerjaan : Buruh pabrik
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Nagra, Cikeas-Bogor, Jawa Barat

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 12 April 2017, pukul 11.10 WIB (Klinik Psikiatri)

Alloanamnesis :-

A. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan murung.

1
B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien laki-laki datang ke poli psikiatri RSKO Jakarta dengan keluhan

sering murung sejak sekitar lima bulan yang lalu. Pasien mengaku
murung karena memikirkan beberapa masalah, salah satu masalahnya
adalah terapi yang dijalani di RSKO. Pasien merasa sudah menjalani
terapi kurang lebih 5 bulan, namun belum ada perubahan yang
dirasakan. Pasien mengaku hanya sempat berpikir untuk mengakhiri
hidup, namun tidak memiliki keinginan untuk melakukannya.
Pasien memiliki riwayat mengonsumsi obat Elsigan yang menurut
pasien memiliki efek badan menjadi segar, sehingga semangat bekerja
dan istirahat tenang. Pasien mengonsumsi Elsigan selama 7 tahun.
Awalnya ia mendapatkan obat tersebut dari teman, karena pasien sempat
mengeluh banyak pikiran sehingga mengganggu tidur. Selanjutnya bila
Elsigan tersebut habis, pasien meminta resep dari dokter. Sehari-hari
pasien masih tetap bekerja, namun menjadi kurang semangat dan merasa
penghasilan yang ia hasilkan berkurang. Pasien juga mengaku tidak
nafsu makan dan menyadari badannya yang semakin kurus. Menurut
pasien, pasien menjalani terapi ketergantungan obat atas keinginan
sendiri.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik dan tidak pernah
dirawat di rumah sakit karena penyakit tertentu
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien menyangkal menggunakan obat-obatan terlarang dan alkohol.

2
 4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien lahir normal yang ditolong oleh bidan. Pasien tidak pernah
mengalami masalah pertumbuhan dan perkembangan.
2. Riwayat Perkembangan Pribadi
Pasien merupakan pribadi yang tertutup dan jarang bergaul.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan hingga tingkatan SMP
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh pabrik.
5. Kehidupan Beragama
Pasien jarang beribadah sholat 5 waktu.
6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak.

E. Riwayat Keluarga

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu, dan adiknya

3
 Kamar
Mandi
Kamar Tidur

Dapur

Ruang Tamu

III. STATUS MENTAL

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 12 April 2017 pukul 11.00 WIB
di RSKO
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 52 tahun dengan penampilan fisik sesuai
usianya, kulit cokelat. Pada saat wawancara pasien memakai kemeja
lengan pendek bermotif kotak-kotak dan celana panjang hitam.
Kebersihan diri dan kerapihan kurang terawat. Ekspresi wajah pasien
murung.

2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis : Komposmentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum Wawancara : Pasien tenang.
Selama Wawancara : Pasien, menjawab apa yang ditanyakan
Sesudah Wawancara : Pasien mengajak bersalaman dan
langsung.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

4
 Pasien kurang kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
diberikan.
a. Cara Berbicara
Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.

B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Datar
Arus : Normal
Stabilitas : Stabil
Kedalaman : Dapat diraba-rasakan
Keserasian : Serasi
Pengendalian Impuls : Terkendali
Ekspresi : Serasi
Dramatisasi : Tidak ada

C. GangguanPersepsi
1. Halusinasi : Tidak ada (Saat diwawancara)
2. Ilusi : Tidak ada (Saat diwawancara)
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : SMP
2. Pengetahuan Umum : Kurang
3. Kecerdasan : Kurang
4. Konsentrasi : Kurang
5. Perhatian : Cukup
6. Daya Orentasi Waktu : Baik
Daya Orentasi Tempat: Baik
Daya Orentasi Personal : Baik
7. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
Daya Ingat Sesaat : Baik
8. Pikiran Abstrak : Baik
9. Visuospasial : Baik
10. Bakat Kreatif : Tidak ada
11. Kemampuan Menolong Diri : Baik (mandi, makan, aktivitas lainnya
dapat dilakukan sendiri)

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Pasien menjawab sesuai pertanyaan,
ide-ide pikir cukup.
b. Kontinuitas Pikir : Koheren.
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.

5
 2. Isi Pikir : Baik (Saat diwawancara)

F. Pengendalian Impuls
Terkendali. Selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang.

G. Daya Nilai : Cukup

H. RTA : Terganggu

I. Tilikan : Derajat 1

J. Reabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tekanan Darah : 110/80 mmhg
4. Nadi : 90x/menit
5. Suhu : 36.6 C
6. Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit
7. Bentuk Tubuh
Kepala : Normochepali
Mata : DBN
Mulut : DBN
Leher : DBN
Thoraks : DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
8. Sistem Kardiovaskular : DBN
9. Sistem Respirasi : DBN
10. Sistem Gastrointestinal : DBN
11. Sistem Musculoskeletal : DBN
12. Sistem Urogenital : DBN

B. Status Neurologis
a. Saraf Kranial (I-XIII) : DBN
b. Gejala Rangsang Meningeal : DBN
c. Mata : DBN
d. Pupil : DBN
e. Ofthalmoscopy : DBN
f. Motorik : DBN
g. Sensibilitas : DBN
h. Sistem Saraf Vegetatif: DBN

6
 i. Fungsi Luhur : DBN
j. Gangguan Khusus : tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan
b. Rontgen Foto Thorax : Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan datang ke poli psikiatri RSKO Jakarta dengan

keluhan sering ketakutan sejak sebulan yang lalu. Pasien mengaku ketakutan
karena sebab yang tidak jelas dan selalu terjadi secara tiba-tiba. Awalnya
pasien mengaku mimpi buruk sebulan sebelumnya. Hampir setiap hari pasien
merasakan hal tersebut. Pasien juga mengeluh berdebar-debar dan berkeringat
ketika merasa ketakutan serta kesulitan tidur dimalam hari. Pasien tidak ada
riwayat keluhan ini sebelumnya. Sekarang pasien lebih menutup diri dari
lingkungan karena pasien merasa malas berinteraksi dengan orang lain. Pasien
sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan : mood/afek baik, ekspresi

tidak tenang, tidak terdapat halusinasi, ilusi, depersonalisasi dan derealisasi.
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Gangguan jiwa ini dikategorikan sebagai Gangguan Panik karena :
1. Pasien sering mengalami panik secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas.
2. Intensitas dan frekuensi gejala tersebut telah berlangsung kurang lebih satu
bulan.

F.41 Gangguan panik

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : Global Assessment Functioning (GAF)
GAF scale 80-71. Gejala sementara & dapat diatasi

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : F 41 (Gangguan Panik)
2. Aksis II : Tidak ada diagnosis
3. Aksis III : Tidak ada diagnosis
4. Aksis IV : Tidak ada diagnosis.

7
 5. Aksis V : GAF scale 80-71. Gejala sementara & dapat diatasi

IX. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :
a. Faktor yang mendukung prognosis baik
Dukungan keluarga dan hubungan emosional dengan keluarga yang
baik
b. Faktor yang mendukung prognosis buruk
Pasien merasa dirinya tidak dapat lepas dari terapi anti cemasnya.

2. Kesimpulan prognosis :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologi
o Tidak ada
Psikiatri / psikologi
o Gangguan tidur dan ketakutan
Pekerjaan
o Pasien tidak bekerja/sekolah
Sosial
o Tidak ada

XI. TERAPI
1. Farmakoterapi
Amitriptiline 2 x 12,5 mg
Clobazam 2 x 2,5 mg
Risperidon 1 x 0,5 mg

2. Psikoterapi
Memotivasi pasien untuk jangan terlalu khawatir terhadap penyakitnya
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalah
dan meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi masalah tersebut.

3. Sosioterapi
Memotivasi pasien untuk terus mencoba bergaul dengan orang lain dan
mencoba untuk beraktifitas tanpa ditemani orang terdekat.
Mengajak pasien berjalan-jalan agar pikiran pasien menjadi tenang

8
4. Terapi keluarga
Selalu mendorong pasien untuk selalu mendekatkan diri kepada Tuhan
Memberitahukan pentingnya keteraturan pasien dalam melakukan
kontrol dan mengkonsumsi obat secara teratur dan berlanjut