ASUHAN KEPERAWATAN HEMORAGIK POST PARTUM

Kasus 2a
Ny. Lane usia 38 tahun, P4A0, anak hidup 3, melahirkan pervaginam. Saat ini dalam kala IV.
Setelah plasenta lahir Ns. Ayla memonitor jumlah perdarahannya, ternyata berjumlah 700cc.
darah keluar sekonyong-konyong setelah plasenta lahir berwarna merah menyala. Pasien tidak
ada riwayat penyakit jantung, kanker, hipertensi, kelainan darah dan penyakit penyerta lainnya.
Ns. Ayla melakukan perawatan yang intensif pada immediate post partum; uterus membesar,
kontraksi uterus jelek (dalam 12 jam tidak ada mules), konsistensi rahim lembek saat dipalpasi,
posisi uterus obliq kiri. Pasien sudah mencoba menyusui bayinya, namun tidak berhasil karena
keadaan pasien yang lemas dan agak pusing. Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 86x/menit. Saat
diukur tinggi FU didapatkan 3 jari di atas umbilicus. Setelah di cek keadaan jalan lahir tidak
ditemukan laserasi jalan lahir. Setelah pengkajian riwayat penanganan kala uri ternyata sempat
dilakukan manipulasi uterus secara berlebihan, memijit uterus dan mendorongnya ke bawah
dalam usaha melahirkan plasenta. Selain itu bayi dilahirkan beratnya 3950 gram. Ns. Ayla
melakukan tindakan penatalaksanaan darurat perdarahan dengan memberikan cairan dan
transfuse sembari memantau produksi urin, saat ini produksi urin >30 cc/jam

A. Pengkajian
Pengkajian fokus pada perdarahan post portum menurut Dongoes dan Marylin E, (2001)
sebagai berikut :
a. Alasan dan keluhan pertama masuk Rumah Sakit
Apa yang dirasakan saat itu ditujukan untuj mengenali tanda atau gejala yang berkaitan
dengan perdarahan post portum misalnya antonio uteri, retensio plasenta robekan jalan
lahir, vagina, perineum, adanya sisa selaput plsenta dan biasanya ibu nampak perdarahan
banyak > 500 CC.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Dikaji untuk mengetahui apakah seorang ibu menderita penyakit yang bisa menyebabkan
perdarahan post portum seperti aspek fisiologis dan psikososialnya.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Dikaji untuk mengrtahui apakah seorang ibu perah menderita penyakit yang lain yang
menyertai dan bisa memperburuk keadaan atau mempersulit penyambuhan. Seperti
penyakit diabetus mellitus dan jantung.
d. Riwayat kesehatan keluarga
 Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada yang mempunyai
riwayat yang sama.
Pola pengkajian kesehatan menurut (Dongoes dan Marilyn E,2001) Sebagai berikut :
1. Aktivitas istirahat
Insomia mungkin teramat.
2. Sirkulasi
Kehilangan darah selama proses post portum, dapat tampak pucat, anemik.
3. Integritas ego
Peka rangsang, takut atau menangis sering terlihat kira-kira 3hari setelah melahirkan
post portum blues.
4. Eliminasi
BAK tidak teratur sampai hari ke 2dan ke 5.
5. Makan dan cairan
Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira sampai hari ke 5.
6. Persepsi sensori
Tidak ada gerakan dan sensori.
7. Nyeri dan ketidaknyamanan
Nyeri tekan payudara dan pembesaran dapat terjadi di antara hari ke 3 sampai hari ke 5
post partum.
Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan).
Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung, hematoma
8. Seksualitas
a. Uterus diatas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran menurun satu jari setiap
harinya.
b. Lochea rubra berlanjut sampai hari ke 2.
c. Payudara produksi kolostrum 24 jam pertama

9. Pengkajian Psikologis
a. Apakah pasien dalam keadaan stabil
b. Apakah pasien biasanya cemas sebelum persalinan dan masa penyembuhan

B. Analisa Data

Data Subjektif Data Objektif

Klien mengatakan lemas dan agak
pusing
Klien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit jantung, hipertensi, kanker,
kelainan darah dan penyakit penyerta
lainnya
Hasil monitor, jumlah perdarahannya
berjumlah 700 cc
Darah keluar sekonyong-konyong
setelah plasenta lahir berwarna merah
menyala
Uterus membesar
Kontraksi uterus jelek (dalam 12 jam
Data Tambahan : tidak ada mules)
Konsistensi rahim lembek saat
Klien mengatakan nyeri di daerah
dipalpasi
vaginanya
TD : 90/60 mmHg
Klien mengatakan khawatir dengan
Nadi : 86 x/menit
keadaannya sekarang Tinggi FU 3 jari di atas umbilicus
Klien mengatakan sedih karena belum Hasil pengkajian riwayat penangan kala
bisa menyusui bayinya uri ternyata sempat dilakukan
manipulasi uterus secara berlebihan,
memijit uterus, dan mendorongnya ke
bawah dalam usaha melahirkan
plasenta.
Produksi urin >30 cc/jam
Data Tambahan :
Hb : 10 gr/dl
T : 38oC
Capillary refill >3detik
Konjungtiva unanemis

C. Data Fokus

No Data Fokus Masalah Etiologi

1 DS : Defisit volume cairan Kehilangan aktif
Klien mengatakan lemas dan volume cairan
agak pusing (perdarahan)
Klien mengatakan tidak ada
riwayat penyakit jantung,
hipertensi, kanker, kelainan
darah dan penyakit penyerta
lainnya
DO :
Hasil monitor, jumlah
perdarahannya berjumlah 700 cc
Darah keluar sekonyong-
 konyong setelah plasenta lahir
berwarna merah menyala
Kontraksi uterus jelek (dalam
12 jam tidak ada mules)
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Produksi urin >30 cc/jam
Data Tambahan :
Hb : 10 gr/dl
38oC
Capillary refill >3detik
Konjungtiva unanemis
2 DS : Nyeri akut Agen injuri fisik,
Klien mengatakan tidak ada perdarahan
riwayat penyakit jantung,
hipertensi, kanker, kelainan
darah dan penyakit penyerta
lainnya

DT :
Klien mengatakan nyeri di
daerah vaginanya
DO :
Hasil monitor, jumlah
perdarahannya berjumlah 700 cc
Darah keluar sekonyong-
konyong setelah plasenta lahir
berwarna merah menyala
Uterus membesar
Kontraksi uterus jelek (dalam
12 jam tidak ada mules)
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Hasil pengkajian riwayat
penangan kala uri ternyata
 sempat dilakukan manipulasi
uterus secara berlebihan,
memijit uterus, dan
mendorongnya ke bawah dalam
usaha melahirkan plasenta.
3 DS : Resiko infeksi Prosedur invasif
Klien mengatakan lemas dan
agak pusing
DO :
Hasil monitor, jumlah
perdarahannya berjumlah 700 cc
Darah keluar sekonyong-
konyong setelah plasenta lahir
berwarna merah menyala
TD : 90/60 mmHg
Hasil pengkajian riwayat
penangan kala uri ternyata
sempat dilakukan manipulasi
uterus secara berlebihan,
memijit uterus, dan
mendorongnya ke bawah dalam
usaha melahirkan plasenta.
DT :
T : 38oC
Konjungtiva unanemis
4 DS : Ansietas krisis siuasional
Klien mengatakan lemas dan
agak pusing
DT :
Klien mengatakan khawatir
dengan keadaannya sekarang
Klien mengatakan sedih karena
 belum bisa menyusui bayinya
DO :
Hasil monitor, jumlah
perdarahannya berjumlah 700 cc
Darah keluar sekonyong-
konyong setelah plasenta lahir
berwarna merah menyala
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 86 x/menit

D. Diagnosa Keperawatan

No Dx. Keperawatan Ditemukan Diatasi Para

f
1 Defisit volume cairan b. d kehilangan aktif
volume cairan (perdarahan)
2 Nyeri akut b. d agen injuri fisik, perdarahan
3 Resiko infeksi b. d prosedur invasive
4 Ansietas b. d krisis siuasional

E. Intervensi

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan Mandiri : 1. Kehilangan darah
keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Monitor jumlah akibat perdarahan
masalah deficit volume cairan dapat pendarahan pasien bisa berakibat
2. Monitor hasil
teratasi dengan KH : syok.
laboratorium pasien 2. Anemi akibat
1. Perdarahan berhenti
3. Tidurkan pasien
2. Hb normal (12-16 gr/dl) kehilangan darah
3. TD normal (110/70-120/80 dengan posisi kaki
dapat terjadi.
mmHg) lebih tinggi sedang
Terapi pengantian
4. Capillary refill <3 detik
badannya tetap
5. Konjungtiva anemis darah mungkin
6. Suhu tubuh normal (36- terlentang.
diperlukan.
4. Monitor tanda vital
37,5oC) 3. Dengan kaki lebih
5. Monitor intake dan
tinggi akan
 output setiap 1 jam meningkatan
6. Lakukan message
aliran darah ke
uterus dengan satu
otak dan organ
tangan serta tangan
lain.
lainnya diletakkan 4. Perubahan tanda
diatas simpisis. vital terjadi bila
7. Batasi pemeriksaan
perdarahan
vagina dan rectum
semakin berat
Kolaborasi : 5. Perubahan output
1. Berikan infus atau merupakan tanda
cairan intravana adanya gangguan
2. Kolaborasi dengan
sirkulasi darah.
dokter dengan 6. Message uterus
pemberian anti merangsang
perdarahan kontraksi uterus
3. Berikan tranfusi whole
dan membantu
blood (bila perlu)
pelepasan
plasenta, satu
tangan diatas
simpisis
mencegah
terjadinya inversio
uteri.
7. Trauma yang
terjadi di daerah
vagina dan rectum
meningkatkan
terjadinya
perdarahan yang
lebih hebat, bila
terjadi laserasi
pada serviks /
 perineum.
Kolaborasi :
1. Cairan intravana
dapat
meningkatkan
volume
intravascular
2. Anti perdarahan
mencegah
perdarahan yang
lebih hebat dan
mengetahui
intervensi
selanjutnya
3. Whole blood
membentu
menormalkan
volume cairan
tubuh akibat
perdarahan
2 Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Mandiri :
keperawatan selama 4 x 24 jam 1. Kaji nyeri setiap 6 jam, 1. Untuk mengetahui
masalah nyeri akut dapat teratasi baik skala, intensitas, derajat dan tingkat
dengan KH : lokasi, frekuensi nyeri yang
2. Ajarkan teknik relaksasi
1. Skala nyeri berkurang atau dialami dan untuk
3. Kaji tanda vital
hilang 4. Berikan posisi nyaman dapat melakukan
2. Pasien tampak tenang
untuk pasien intervensi
Kolaborasi : selanjutnya
2. Untuk
1. Kolaborasikan dengan
mengalihkan
dokter untuk pemberian
perhatian pasien
analgetik sesuai indikasi
dari nyerinya.
3. Mengetahui
 perubahan tanda
vital dan untuk
dapat melakukan
intervensi
selanjutya
4. Mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
1. Mengurangi rasa
nyeri
3 Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Mandiri :
keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Catat perubahan tanda 1. Perubahan tanda
masalah resiko infeksi dapat vital vital (suhu)
2. Obsevasi luka dan
teratasi dengan KH : merupakan
jahitan perineum tiap
1. Lochea tidak berbau dan indikasi terjadinya
2. Tanda vital dalam batas ganti balut.
infeksi.
3. Monitor involusi uterus
vital 2. Mengetahui
dan pengeluaran lochea
seberapa besar
4. Perhatikan kemungkinan
resiko untuk
infeksi ditempat lain,
infeksi dan
misalnya infeksi di
menentuakan
saluran nafas, mastitis
intervensi
dan saluran kencing.
5. Berikan perawatan selanjutnya.
3. Infeksi uterus
perineal, dan
menghambat
pertahankan agar
involusi dan
pembalut jangan sampai
terjadi
terlalu basah
pengeluaran
Kolaborasi :
lochea yang
1. Kolaborasi dengan tim
berkepanjangan
medis dengan pemberian
4. Infeksi ditempat
zat besi dan antibuotika.
lain memperburuk
keadaan
 5. Pembalut yang
terlalu basah bisa
menyebabkan
iritasi dan dapat
menjadi media
untuk
pertumbuhan
bakteri,
peningkatan
resiko infeksi
Kolaborasi :
1. Anemi
memperberat
keadaan dan
antibiotika yang
tepat diperlukan
untuk keadaan
infeksi
4 Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Mandiri :
keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Kaji respon psikologis 1. Persepsi klien
masalah ansietas dapat teratasi klien terhadap mempengaruhi
dengan KH : perdarahan paska intensitas
1. Klien dapat mengungkapkan persalinan cemasnya
2. Kaji respon fisiologis 2. Perubahan tanda
secara verbal rasa cemasnya
2. Pasien mengatakan perasaan klien (takikardia, vital
cemas berkurang atau hilang takipnea, gemetar) menimbulkan
3. Perlakukan pasien secara
perubahan pada
empati serta sikap
respon fisiologis
mendukung 3. Memberikan
4. Berikan informasi
dukungan emosi
tentang perawatan dan 4. Informasi yang
pengobatan akurat dapat
5. Bantu klien
 mengidentifikasi rasa mengurangi
cemasnya cemas dan takut
6. Kaji mekanisme koping
yang tidak
yang digunakan klien
diketahui
5. Ungkapan
perasaan dapat
mengurangi rasa
cemas
6. Cemas yang
berkepanjangan
dapat dicagah
dengan
mekanisme
koping yang
tepat

(North American Nursing Diagnosa Association, 2005; McCloskey, 2000)