PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo - Kodepos( 21455 )

MEMO

Dari :
Kepada :

ISI :

Aek Korsik, 2017

Kepala Puskesmas Aek Korsik
Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
JlnProtokol No 04 kecamatanAekKuo - Kodepos( 21455 )

NOTULEN

Rapat :
Hari/Tanggal : :
Waktu Sidang Rapat :
Acara : 1.
2.
3.

Pimpinan Rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :

Peserta Rapat : 1.
2.

Kegiatan Rapat : 1.
2.

Kata Pembukaan :
Pembahasan :
Penutupan :

Pimpinan Sidang/Rapat
Kepala Puskesmas Aek Korsik
Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos( 21455 )

Aek Korsik, 2017

Nomor : Kepada
Sifat : Yth.
Lampiran : Di
Hal : Panggilan

Dengan ini diminta kedatangan audara di Puskesmas Aek Korsik pad:

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk :

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Kepala Puskesmas Aek Korsik

Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos( 21455 )

Aek Korsik, .2017

Yth
di
..

SURAT PENGANTAR

NOMOR :.

NO. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal .
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan

Nama pejabat Nama Pejabat

Nip. Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos( 21455 )

REKOMENDASI .
NOMOR : .

Aek Korsik, . 2017

Kepala Puskesmas Aek Korsik

Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos( 21455 )

LAPORAN
TENTANG
..

I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan Yang Dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai
IV. Keseimpulan dan saran
V. Penutup

Dibuat di
Pada Tanggal

Kepala Puskesmas Aek Korsik

Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos( 21455 )

PENGUMUMAN

NOMOR : .

TENTANG

.
.

...

Ditetapkan di .
Pada tanggal.
Kepala Puskesmas Aek Korsik
Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos( 21455 )

TELAAHAN STAF

Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :

I. Personal
II. Peranggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

Kepala Puskesmas Aek Korsik

Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos( 21455 )

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat :

Perihal :

Diteruskan kepada sdr : Dengan hormat harap :

. Tanggapan dan saran

. Proses lebih lanjut
. Koordinasi/konfirmasikan

Dan seterusnya ..

Catatan :

Kepala Puskesmas Aek Korsik

Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos( 21455 )

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan. Nomor. terhitung.telah

nyata menjalankan tugas sebagaidi-

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Aek Korsik, ..2017

Kepala Puskesmas Aek Korsik
Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos( 21455 )

Aek Korsik,2017

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. .
Lampiran :
Hal : Undangan di

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Acara :

Kepala Puskesmas Aek Korsik

Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013

Catatan :
1. ..
2. ..
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos( 21455 )

SURAT KUASA
Nomor ..

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :

MEMBERI KUASA

Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :

Untuk :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Aek Korsik, ..2017

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN Kepala Puskesmas Aek Korsik
Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

NAMA dr. Erliston D.T Octavian

PANGKAT NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos( 21455 )

SURAT PERINTAH
NOMOR. ..

Nama (yang memberikan perintah) :

Jabatan :

MEMERINTAHKAN

Kepada :

a. Nama :
b. Jabatan :

Untuk :

Ditetapkan di ..
Pada tanggal .

Kepala Puskesmas Aek Korsik

Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos( 21455 )

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
Maksud

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Aek Korsik, 2017

Kepala Puskesmas Aek Korsik

Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos ( 21455 )

Aek Korsik,.2017

Kepada
Yth ..
.
di
.

SURAT EDARAN
NOMOR.. TAHUN

TENTANG

..

Kepala Puskesmas Aek Korsik

Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos ( 21455 )

INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS

NOMOR.

TENTANG
.

Dalam rangka..

Dengan ini menginstruksikan :

Kepada : 1.
2.
3.

Untuk :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di .
Pada tanggal .

Kepala Puskesmas Aek Korsik

Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos ( 21455 )

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR..

TENTANG

KEPALA PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa .
..
b.Bahwa .
c.Dan seterusnya

Mengingat : 1. Undang-undang
2.Peraturan Pemerintah
3.dan seturusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG..

KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :

Ditetapkan di .
Pada tanggal..

Salinan sesuai dengan aslinya a.n Kepala Puskesmas Aek Korsik

KEPALA BAGIAN SEKRETARIS

NAMA NAMA
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AEK KORSIK
Jln Protokol No 04 Kecamatan Aek Kuo Kode Pos ( 21455 )

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

Dasar : .

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan :
2.Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan :

Untuk : 1.
2..
3

Ditetapkan di .
Pada tanggal..
Kepala Puskesmas Aek Korsik
Kec. Aek Kuo Kab. Labuhanbatu Utara

dr. Erliston D.T Octavian

NIP. 19791019 200604 1 013