POMR (Problem Oriented Medical Record)

LAPORAN KASUS 2
SMF Obstetrik dan Ginekologi RSU Haji Surabaya

Identitas Pasien
Nama :Ny. S
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Klampis ngasem 3
Pemeriksaan : 20 februari 2017

Summary of Data Base Clue and cue Problem list

Initialdiagnosi Planning
s Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. S 45 tahun - Ny. S/ 45 AUB dengan AUB e.c . USG - Keluhan
KU: nyeri perut th massa uteri Mioma uteri DL Infus RL pasien Menjelaskan
RPS: Pasien datang ke - Abdomi 2000cc/24 - Vital sign kepada pasien
kamar bersalin RSU Haji nal pain jam 20 tpm - Perdarahan tentang
Surabaya dengan keluhan - Menorag Inj ketorolac - Nyeri penyakit ysng
nyeri perut sejak 3 minggu ia 30 mg (1 abdomen diderita.
yg lalu. Nyeri perut ampul) 2x1 Menjelaskan
dirasakan terus menerus Riwayat tiap 12 jam tentang
seperti ditusuk. Nyeri Obstetri Pro kemungkinan
bertambah bila pasien 1.Aterm/Spt.B/b miomektomi penyebab,
sedang beraktivitas. Nyeri idan/2400gr/laki pemeriksaan
berkurang saat pasien -laki /18th penunjang,

1
istirahat. Pasien mengeluh terapi, dan
perut bawah agak Pemeriksaan komplikasi
membesar. Pasien -teraba massa 2 yang dapat
mengeluh haid tidak jari di bawah terjadi.
berhenti-berhenti sejak 1 umbilikus, Menjelaskan
bulan yang lalu . pasien konsistensi bahwa akan
mengalami haid berupa padat, kenyal, dilakukan
darah segar hingga ganti permukaan rata, operasi
pembalut 5x sehari mobile miomectomi
hampir penuh dan flek- yaitu
flek selama 1 bulan. VT Gynecology pengangkatan
Nyeri bersenggama (-), -Cavum uteri : mioma saja
flek (-), perdarahan (-) antefleksi, tanpa
RPD : HT (-) DM (-) teraba massa pengangkatan
Asma (-) Alergi (-) ukuran 16-18 rahim rahim
minggu mobile pasien .
RPK: HT (-) DM (-) Menjelaskan
Asma (-) Alergi (-) prognosis
pasien.
RSos: -

Riwayat Haid
Menarche: 13 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Dismenorhea : (+)
Keputihan : (-)
Belum menopouse

Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama menikah: 20tahun

2
Riwayat Obstetri
1. Aterm/Spt.B/bidan/240
0gr/laki-laki/18th

Riwayat KB: -

Pemeriksaan fisik:
KU tampak cukup
Kesadaran Compos
Mentis
GCS 456
BB 64 kg
TB 155 cm

Vital Sign
Tensi: 100/60mmHg
Nadi 84x/menit
Suhu 36 c
RR 20x/menit
Kepala : a(-) /i - /c-/d-
Leher : pembesaran KGB
(-) Thorax : bentuk
normal, gerak dada
simetris, sonor (+)
Pulmo : suara nafas ves +/
+ rh -/- wh -/-,
Cor : S1 S2 tunggal m (-)
g (-)
Abdomen :
A: BU (+) N
I : BSC (-), linea nigra

3
 (-)
P : teraba massa 2 jari
di bawah umbilikus,
padat, kenyal,
permukaan rata, mobile
P : timpani
Ekstremitas : AHKM,
edem -/-, CRT <2detik
Pemeriksaan Khusus:
Status Gyneckology:
Inspeksi genitalia
eksterna:
Rambut (+)
Vulva : fluxus (-), massa
(-), edema (-),
hiperemi(-)
- Palpasi genitalia
eksterna:
Nyeri tekan (-)
Massa (-)
- Inspekulo (dalam):
Vagina : massa (-),
permukaan licin,
perdarahan (-)
Portio : tertutup,
permukaan licin, darah
(-)

- VT Gyn:
Vagina : massa (-), NT
(-)
Portio : massa (-),

4
 permukaan licin, nyeri
goyang portio (-),
ostium uterina eksterna
tertutup, tidak terdapat
jaringan
Fornik posterior : uterus
antefleksi, ukuran
membesar 16-18
minggu.
Forniks lateral dextra :
massa (-), NT (-)
Forniks lateral sinistra :
massa (-), NT (-)
Cavum dauglasi : tidak
terisi, tidak ada tonjolan
Pem.Penunjang:
Plano test (-)