Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU
Status Pasien Malformasi Anorectal - MAR (Q42.2-3/Q43.7)

No. Formulir: Dokter Pemeriksa: Tgl Pemeriksaan: Jam:

I. Identitas Pasien
Nama MRS : Medrec :
Tanggal Lahir Jam: WIB Umur : Jenis Kelamin : L / P
Nama Ayah Umur : Pekerjaan :
Nama Ibu Umur : Pekerjaan :
RT: RW: Kelurahan:
Alamat Lengkap
Kecamatan: Kabupaten: Propinsi:
Cara Bayar Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri Jamsostek ASKESGIN / KS / TM
Telepon Rujukan dari:

II. Anamnesis
Tidak punya lubang anus / Ingin dibuat lubang anus (post kolostomi) / Ingin tutup Kolostomi (post kolostomi & PSARP) /
Keluhan Utama
Keluar feses dari vagina atau saluran kencing

Feses atau Meconium keluar dari lubang lain : Tidak / Ya Perineum / Midline raphe / Vestibulum / Vagina
Kencing bercampur dengan meconium / feses : Tidak / Ya
Keluhan Kelainan penyerta lainnya : Tidak / Ya Sebutkan:
Tambahan Muntah + / - Perut Kembung + / - Demam + / - Hipersalivasi + / -
Keluhan penyerta lainnya :
Nyeri BAK + / - hiperchloric asidosis + / -
Keluhan lainnya setelah dilakukan kolostomi,
:
anoplasti, PSARP atau tutup kolostomi
Jenis Operasi dan Perawatan Sebelumnya Kapan dilakukan Dimana Operator
Kolostomi Loop / Double barrel / Devided / End
Riwayat Operasi Vaginostomi / Diversi urine (sistostomi)
& Perawatan
Sebelumnya Minimal PSARP / Limited PSARP / PSARP / PSARVUP
Penutupan Kolostomi
Businasi sampai ukuran: 14 / 15 / 16 / 17 / 18 /

Gravida, Partus, Aborsi : G P A

Ante Natal Care : Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah Di: Spesialis/Dokter/Bidan
Penyakit yang pernah diderita selama hamil : Tidak / Ya Sebutkan:
Menggunakan obat-obatan selama hamil : Tidak / Ya Sebutkan:
Riwayat Menggunakan jamu-jamuan selama hamil : Tidak / Ya Sebutkan:
Kehamilan Merokok selama hamil : Tidak / Ya Jenis: Kretek / Filter, Jumlah: <1 / >1 bungkus/hari
Minum minuman beralkohol selama hamil : Tidak / Ya Kadar alkohol: <5% / >5%, Jumlah: <0.5L / >0.5L
Hasil Pemeriksaan USG saat hamil : Normal / Abnormal, Kelainannya:
Peningkatan jumlah cairan amnion : Tidak / Tidak Tahu / Ya Informasi dari:
Peningkatan serum -fetoprotein maternal : Tidak / Ya Nilainya: Tanggal:

Usia kehamilan saat melahirkan
Persalinan berlangsung di mana
Persalinan ditolong oleh siapa
Riwayat Proses persalinan berlangsung
Persalinan Presentasi janin saat lahir
Berat Badan waktu lahir
Apakah sudah diberikan vit K saat lahir?
Langsung menangis atau tidak
: <28 mgg / 28-32 mgg / 32-36 mgg / 36-40 mgg / >40 mgg
: Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah Sakit
: Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / Spesialis
: Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi / Forceps / Sectio Cesarea
: Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu / Bokong / Kaki
: gram < 1 kg / 1 - 2.5 kg / 2.5 - 4 kg / > 4 kg
: Tidak / Tidak Tahu / Ya Informasi dari:
: Tidak / Ya Apgar Score 1", 5", 15": , ,

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang
sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?
Riwayat Keluarga
Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan
yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?
Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu /
Kakak / Kembaran
Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu /
Kakak / Kembaran, Kelainannya:
III. Pemeriksaan Fisik
Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemah
Keadaan Umum :
CM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / -
Heart Rate (x permenit) : x/menit <120 / 120 - 160 / >160 x permenit
Suara Jantung dan adakah bising jantung : Normal / Abnormal, Bising + / -
Respiratory Rate (x permenit) : x/menit >60 / 60 - 20 / <20 x permenit
Tanda-tanda respiratory distress : Tachypnea + / - napas cuping hidung + / - Chest wall retraction + / -
Suhu (derajat Celsius) : C < 36,5 C / 36,5 - 37,2 C / > 37,2 C
Status Generalis
Berat Badan saat diperiksa : kg < 2,5 kg / 2,5 - 4 kg / > 4 kg
UUB cekung + / - Air mata + / - Mukosa mulut dan bibir basah / kering
Tanda-tanda Dehidrasi :
Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -
Distensi + / - Venektasi + / - Hiperemis + / - Tegang / Lembut Bising
Keadaan abdomen : Usus + / / / - Metalic sound + / - Visible bowel movement + / - visible
bowel contour + / - Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / -
Keadaan ekstermitas : Hangat / dingin Capilary refill <2" / >2" Jumlah jari normal / abnormal
Kelainan kongenital lainnya yang menyertai :
Fistula perineal + / - Fistula midline raphe + / - Bucket handle + / - Fistula
vestibuler + / - Anal stenosis + / - Anal membrane + / - Flat bottom + / -
Inspeksi Perineum : Orificium ani + / - Meconium dalam urine + / - Meconium dalam vagina + / -
Anal dimple + / - cloaca (single perineal orifice) + / - Kesan sensibilitas
perineum normal + / -

Status Lokalis a/r :

Kelainan lainnya a/r :

VACTERL a/r :
(sebutkan) a/r :
a/r :

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hari / Tanggal: Jam : Pemeriksaan Lab lainnya
PT : Ht : Bil Dir : Creat. : Urinalisis: mekoneum/feses + / - Leukosit: ...
INR : WB : SGOT : GDS :
APTT : Plt : SGPT : Na :
Laboratorium Hb : Bil Tot : Ureum : Kalium :
Diff Count Basofil: Eosinofil: Mielosit: Metamielosit: Batang: Segmen: Limfosit: Monosit:
Eritrosit :
Morfologi
Leukosit :
Darah Tepi
Trombosit:
Jenis Pemeriksaan Tanggal Jam Hasil
Baby Gram

Cross-table lateral / Jarak udara terendah dengan marker cm ( > / < 1 cm), Rectal gas di atas /
knee chest position bawah coccigeal, Jarak udara terhadap Pubococcigeal Line cm di atas / bawah

Radiologis Thorax
Abdomen
Pelvis
Echocardiografi
Distal Colografi

V. Diagnosis
Malformasi Anorectal Letak Tinggi / Rendah / Persisten Cloaka (Q43.7) / Fistula (Q42.2) / Tanpa Fistula (Q42.3) / Efektif
Diagnosis Tambahan:

VI. Penatalaksanaan
Dekompresi NGT: Keluar cairan warna: Cateter Urine: Jumlah urine inisial mL
Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl / Jumlah Cairan (24 jam):
Cairan Intra Vena
Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas Jumlah (mEq & mL):
Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /
Antibiotik IV
Dosis:
 Sebutkan:
Medikasi lainnya
Dosis:
Transfusi PRC / FFP / Trombosit / Jumlah (mL):
Kolostomi Loop / Double barrel / Devided / End, Minimal PSARP (Anoplasty) /
Jenis operasi: Limited PSARP / PSARP / PSARVUP, Vaginostomi / Diversi urine (sistostomi), Tutup
kolostomi, Vaginoplasty, Lainnya sebutkan:
Tanggal Operasi: Dilakukan: jam / hari setelah MRS Operator:
Tindakan Operatif

DO:

Perawatan Post OP NICU/PICU: Tidak / Ya Lama Perawatan: hari Ventilator: Tidak / Ya Lama Pemakaian: hari

VII. Komplikasi
Sepsis Penatalaksanaan:
Wound dehisence Penatalaksanaan:
Leakage anastomosis Penatalaksanaan:
1 Penatalaksanaan:
Komplikasi lainnya
2 Penatalaksanaan:
(sebutkan)
3 Penatalaksanaan:

VIII. Outcome
Meninggal / Hidup Tanggal kematian: Jam: Penyebab kematian:
Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilator hari
Lama perawatan di NICU hari Lama pemberian TPN hari
Waktu mulai oral feeding pertama kali POD ke Waktu tercapainya full oral feeding POD ke