PETUNJUK PENGISIAN

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Identitas

a) Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun

> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun

> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
b) Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Pilih salah satu, laki-laki atau perempuan
c) Penanggung biaya pasien:
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan *
JAMKESMAS
Pilih salah satu penanggung jawab biaya pasien selama pasien dirawat
d) Tangggal Masuk dan jam masuk Rumah Sakit
Diisi tanggal dan jam saat pasien masuk dirawat atau pasien datang untuk berobat di
poliklinik atau IGD

II. Rincian Kejadian

1. Tanggal dan waktu insiden
Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC/Sentinel Event) terjadi. Buat
prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa. Insiden harus
dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir jam kerja/ shift.
2. Insiden
Pada data insiden, diisi insiden misalkan:
a. Pasien jatuh
b. Salah dalam identifikasi obat
c. Salah pemberian obat
d. Salah dosis obat
e. Salah bagian yang di operasi
3. Kronologis Insiden
a. Diisi ringkas insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadi insiden
b. Kronologis harus sesuai dengan kejadian yang sebenarnya terjadi, bukan
pendapat/ asumsi dari pelapor
4. Jenis Insiden
Pilih salah satu jenis insiden :
a. KTD : Jika insiden menyebabkan cedera sampai pada kematian
b. KNC : Jika insiden tidak menyebabkan cedera
c. Kejadian sentinel event : Jika KTD yang menyebabkan kematian atau cedera
yang sangat serius.
d. Lain-lain .............................................................................................. (sebutkan)