Usia :

Kelas:
Nama Sekolah:
Jenis Kelamin:
1. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?

a. Perokok itu sendiri c. Perokok dan orang disekitar perokok

b. Orang di sekitar perokok tersebut

3. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar perokok?

a. Lebih kecil risikonya dari perokok c. Lebih besar risikonya dari perokok
b. Sama risikonya dengan perokok

4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok
tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
5. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Asma f. Pengeroposan tulang

b. Penyakitjantung g. Bronkhitis
c. Pikun h. Kanker mulut
d. Kankerparu i. lainnya,sebutkan
e. TBC paru

6. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
8. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Tar e. Hidrogen sianida

b. Karbon monoksida f. Benzaldehid
c. Nikotin g. Lainnya, sebutkan
d. Benzene

9. pakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?

a. Tar d. Benzene
b. Karbon monoksida e. TidakTahu
c. Nikotin f. Lainnya, sebutkan.
10. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat umum, sarana kesehatan, tempat kerja, tempat
proses belajar mengajar, arena kegiatan anak, tempat ibadah dan angkutan umum?
a. Tahu
b. Tidak tahu

Beri tanda check list ( ) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu. Keterangan S = Setuju, TS = Tidak Setuju

N Pertanyaan S TS
o
11 Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan asap rokok saya
12 Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok
13 Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok
14 Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok
15 Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi manusia
16 Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil
17 Jika kamu merokok, temanmu akan menasihatimu
18 Jika kamu merokok, temanmu akan membiarkanmu
19 Jika kamu merokok, temanmu akan ikut merokok
20 Jika kamu merokok, temanmu akan menjauhimu

21. Apakah kamu pernah merokok?

a. Ya
b. Tidak
22. Apakah sampai sekarang masih merokok?
a. Ya
b. Tidak
23. Sudah berapa lama kamu merokok?
a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun

24. Pada umur berapa kamu mulai merokok?

a. Kurang dari 10 tahun
b. Lebih dari 10 tahun
25. Alasan pertama kali merokok?

a. Iseng e. Agar terlihat dewasa/keren

b. Penasaran/Ingin mencoba-coba f. Agar terlihat seperti tokoh idola
c. Diajak/dipaksa teman g. lainnya, sebutkan
d. Mencontoh orang tua

26. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok?

a. Tidak ada e. Kakak/adik

b. Orang tua f. Iklan
c. Saudara g. Lainnya, sebutkan
d. Teman

27. Dimana biasanya kamu merokok?

a. Di rumah c. Di tempat teman

b. Di sekolah d. Lainnya, sebutkan

28. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)?

a. 1-10 batang c. 21-30 batang

b. 11-20 batang d. Lainnya, sebutkan

29. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana?

a. Teman c. Membeli sendiri

b. Orang tua d. Lainnya, sebutkan

30. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?

a. Saat merasa bosan e. Saat santai/iseng

b. Saat stress/kesal/marah f. Saat melihat orang merokok
c. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan g. Lainnya, sebutkan
d. Saat mulut terasa tidak enak

31. Pernahkah kamu merokok bersama dengan keluargamu?

a. Pernah
b. Tidak
32. Bagaimana tindakan keluargamu ketika kamu merokok?
a. Ditegur
b. Dibiarkan
33. Pernahkah orang tuamu memberikan jatah untuk membeli rokok?
a. Pernah
b. Tidak pernah
34. Pernahkah kamu merokok bersama dengan temanmu?
a. Pernah
b. Tidak
35. Bagaimana tindakan temanmu ketika kamu merokok?

a. Menasihati/menegur d. Meminta rokok

b. Tidak peduli/cuek e. Menghindar/pergi menjauh
c. Ikut-ikutan merokok f. Lainnya, sebutkan

36. Pernahkah temanmu memberikan rokok pada kamu?

a. Pernah
b. Tidak
37. Seberapa besar pengaruh iklan dalam memotivasi kamu untuk merokok?

a. Besar sekali d. Tidak ada pengaruh

b. Besar e. Sangat tidak berpengaruh
c. Biasa saja

38. Sejak kapan kamu berhenti merokok?

a. Kurang dari 1 tahun yang lalu
b. Lebih dari 1 tahun yang lalu
39. Alasan kamu berhenti merokok?
a. Sakit
b. Dilarang orang tua/keluarga
c. Atas kesadaran sendiri
d. Lainnya, sebutkan