II. A.

PROGRAM GIZI,KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Apakah anggota keluarga menggunakan KB

a. Ya,sebutkan :
b. Tidak,mengapa :
2. Apakah anggota keluarga memiliki bayi/balita
a. Ya,sebutkan : lanjut ke no.3
b. Tidak,lanjut ke no 6
3. Apakah bayi/balita anak diberikan ASI Eksklusif
a. Ya
b. Tidak
4. Dimana Bayi/Balita anda di imunisasi
a. Posyandu
b. Fasilitas Kesehatan Lain,Sebutkan :
5. Apakah bayi/balita di timbang setiap bulan
a. Ya,sebutkan
6. Apakah anggota keluarga memiliki ibu hamil
a. Ya
b. Tidak,
7. Apakah Ibu Hamil memeriksakan kehamilannya
a. Ya,sebutkan :
b. Tidak,
8. Bila memiliki ibu hamil dimana rencana melahirkan
a. Fasilitas kesehatan,Sebutkan :
b. Bidan Kampung

B. PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR

9. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit

menular (DBD,
TB Paru,Pneumonia,Diare,Hepatitis )
a. Ya,Sebutkan :
b. Tidak
10. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit
tidak menular
(Hipertensi,DM,Dan Jantung )
a. Ya,sebutkan
b. Tidak
11. Apakah bapak/ibu pernah melihat masyarakat sekitar
mengalami

Gangguan jiwa

a. Ya,Sebutkan :
b. Tidak

C.PERILAKU DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

 12. Apakah Ada Anggota keluarga yang merokok
a. Ya,sebutkan ;
b. Tidak,
13. Apakah anggota keluarga memiliki sumber air bersih
a. Ya,Sebutkan ;
b. Tidak,Mengapa
14. Apakah anggota keluarga memiliki jamban sehat
a. Ya,sebutkan ;
b. Tidak,mengapa
15. Apakah anggota keluarga memiliki jaminan kesehatan
(BPJS)
a. Ya
b. Tidak,Mengapa
16. Seberapa sering anggota keluarga membersihkan bak
mandi/tampungan air
a. 1 minggu sekali
b. Lebih dari 1 minggu sekali
17. Apakah bak mandi /tampungan air yang lain pernah di
taburi abatte
a. Ya,Sebutkan
b. Tidak
Apakah bayi/balita di timbang setiap bulan

D.PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

TELUK LINGGA

18. Apakah saudara tahu tentang Puskesmas Teluk Lingga

19. Apakah saudara pernah berobat ke puskesmas Teluk

Lingga

20. Bagaimana pendapat saudara tentang pelayanandi

Puskesmas Teluk Lingga

21. Apa harapan ibu tentang pelayanan di Puskesmas Teluk

Lingga