LAMPIRAN

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PENGETAHUAN DAN SIKAP SUAMI TENTANG ALAT KONTRASEPSI PRIA DI

DESA JUHAR PERANGIN-ANGIN KECAMATAN JUHAR KABUPATEN KARO TAHUN 2012

No responden :

Tanggal wawancara :

Nama :

I. Identitas Responden

1. Umur 1. 19 Tahun
2. 20-30 Tahun
3. 31-40 Tahun
4. 41 Tahun
3.Pekerjaan 1. Pegawai Negeri Sipil
2. Pegawai Swasta
3. Wirausaha

4.Pendidikan 1. Tidak Tamat Sekolah

2. Tamat Sekolah Dasar
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Tamat D1/D3/S-1

Jumlah anak 1. 1-2 orang

2. 3 orang

II. Pengetahuan tentang Alat kontrasepsi

Pilihlah salah satu jawaban dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling sesuai

1. Alat kontrasepsi adalah

a. Alat yang dipakai untuk mencegah kehamilan
b. Alat yang dipakai wanita untuk memperbaiki organ reproduksi
c. Alat untuk mencegah penyakit menular seks
2. Tujuan penggunaan kontrasepsi adalah
a. Untuk mempermudah kehamilan
b. Untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak
c. Untuk mencegah / menghindari terjadinya kehamilan

Universitas Sumatera Utara

3. Syarat kontrasepsi yang baik adalah
a. Aman / tidak berbahaya
b. Mahal
c. Rumit
4. Yang termasuk alat kontrasepsi untuk laki-laki adalah
a. Kondom
b. Pil KB
c. Implant
5. Yang termasuk alat kontrasepsi perempuan adalah
a. Kondom
b. Vasektomi
c. Implant
6. Alat kontrasepsi pria yang paling praktis dan mudah didapatkan tanpa harus
konsultasi ke dokter adalah
a. Kondom
b. Vasektomi
c. Implant
7. Kapan seorang suami dianjurkan untuk menggunaan alat kontrasepsi
a. Apabila sebuah keluarga sudah memiliki anak laki-laki
b. Apabila sebuah keluarga sudah memiliki anak 2 orang
c. Apabila sebuah keluarga sudah memiliki anak 3 orang
8. Kapan suami di anjurkan untuk menggunakan kondom
a. Apabila suami ingin merencanakan menunda kehamilan dalam jangka
waktu yang lama
b. Apabila suami ingin merencanakan menunda kehamilan dalam jangka
waktu yang sebentar
c. Tidak tahu
9. Kapan suami di anjurkan untuk menggunakan vasektomi
a. Apabila suami ingin merencanakan menunda kehamilan dalam jangka
waktu yang lama
b. Apabila suami ingin merencanakan menunda kehamilan dalam jangka
waktu yang sebentar
c. Tidak tahu
10. Metode KB dengan pengikatan / pemotongan saluran sperma pria agar tidak
mempunyai anak lagi disebut dengan
a. Tubektomi
b. MOP/Vasektomi
c. MOW
11. Salah satu keuntungan menggunakan kondom sebagai alat kontrasepsi pria
a. Lebih enak
b. Harganya murah dan mudah didapatkan dan aman
c. Lebih aman
12. Manfaat penggunaan kondom sebagai alat kontrasepsi adalah
a. Mencegah terjadinya penyakit menular seks (kencing nanah, HIV/Aids)
b. Mencegah terjadinya penyakit kencing manis

Universitas Sumatera Utara

 c. Tidak tahu
13. Tempat untuk mendapatkan alat kontrasepsi kondom adalah
a. Apotik, supermarket
b. Warung
d. Tidak tahu
14. Tempat untuk melakukan vasektomi adalah
a. Posyandu
b. Praktek bidan/ dokter/ rumah sakit
c. Apotik
15. Orang yang diperbolehkan untuk menggunakan kondom adalah
a. Dukun
b. Bidan/ dokter
c. Penyuluh KB

III. Sikap Responden dalam menggunakan Alat Kontrasepsi

Pilihlah jawaban dengan cara menceklis/contreng () pada kolom yang telah
disediakan.
Keterangan : SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

o Pernyataan SS S TS STS
1 Saya bisa berpartisipasi aktif dalam KB dengan
menggunakan alat kontrasepsi
2 Kondom hanya akan digunakan oleh pria yang melakukan
hubungan seksual diluar nikah

3 Agar bisa menghemat, kondom bisa digunakan berulang-

ulang
4 Salah satu manfaat penggunaan kontrasepsi adalah
meningkatka keterlibatan suami dalam keluarga berencana
5 Bila istri saya sangat berisiko untuk hamil, dan dia tidak
bisa menggunakan alat kontrasepsi apapun, saya akan
menggunakan alat kontrasepsi

6 Saya tidak mau menggunakan kontrasepsi, karena akan

dilarang di dalam keluarga, agama dan adat istiadat saya
7 Menurut saya kondom sangat baik digunakan untuk
Mencegah kehamilan
8 Jika saya di tawarkan untuk menggunakan alat kontrasepsi
maka saya akan mengikutinya

Universitas Sumatera Utara

9 Jika ada orang yang memberikan informasi tentang penggunaan
alat kontrasepsi maka saya akan mendengarkannya
10 Walaupun sudah memiliki anak lebih dari 2 orang maka saya
tetap tidak akan menggunakan alat kontrasepsi
11 Menggunakan alat kontrasepsi akan mengurangi kepuasan
dalam berhubungan seksual pada pasangan suami istri.
12 Hanya istri yang boleh menggunakan alat kontrasepsi
13 Suami yang suka berganti-ganti pasangan seksual tidak
boleh menggunakan kondom
14 Saya hanya akan menggunakan alat kontrasepsi jika tokoh
agama, tokoh adat memperbolehkannya.
15 Penggunaan kontrasepsi bertentangan dengan aturan di agama,
adat istiadat saya

Universitas Sumatera Utara