Anda di halaman 1dari 34

FORMAT C1

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK


BULAN : Januari 2014

PUSKESMAS : SUNGAI TUTUNG KABUPATEN/KOTA

KECAMATAN : AIR HANGAT TIMUR PROPINSI

NAMA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM


TANGGAL
UMUR SAKIT
NO DESA Th Vak
(Bl/Th) Dosis Tdk/Tidak
Terakhir Tahu DEMAM
(1) (2) (3) (4)
1 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN Sungai Tutung, F


(2) JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN KEPALA PUSKESMAS S
(3) TAHUN TERAKHIR IMUNIASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
TIDAK : BILA TIDAK PERAH IMUNISASI
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG HERDINAL,
Nip:19760705 20
MIOLOGI CAMPAK
14

ABUPATEN/KOTA : KERINCI
ROPINSI : JAMBI

VIT.A
TANGGAL KEADAAN SEKARANG
(5)

RASH YA/TIDAK HIDUP MATI

0 0 0 0

Sungai Tutung, Februari 2012


KEPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG

HERDINAL, S K M
Nip:19760705 200212 1 010
FORMAT C1

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK


BULAN : Februari 2014

PUSKESMAS : SUNGAI TUTUNG KABUPATEN/KOTA

KECAMATAN : AIR HANGAT TIMUR PROPINSI

NAMA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL


NO UMUR (Bl/Th) DESA
(1) Th Vak Terakhir Tdk/Tidak Tahu
Dosis (2) (3) (4)
DEMAM RASH

1 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Sungai Tutung, Maret 2014
(2) JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG
(3) TAHUN TERAKHIR IMUNIASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
TIDAK : BILA TIDAK PERAH IMUNISASI
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG
: KERINCI

: JAMBI

VIT.A (5) KEADAAN SEKARANG

YA/TIDAK HIDUP MATI

0 0 0

Sungai Tutung, Maret 2014


KEPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG
FORMAT C1

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK


BULAN : Maret 2014

PUSKESMAS : SUNGAI TUTUNG KABUPATEN/KOTA : KERINCI

KECAMATAN : AIR HANGAT TIMUR PROPINSI : JAMBI

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM VIT.A


TANGGAL KEADAAN SEKARANG
NAMA SAKIT (5)
NO UMUR (Bl/Th) DESA Th Vak Tdk/Tidak
(1) Dosis
Terakhir Tahu DEMAM RASH YA/TIDAK HIDUP MATI
(2) (3) (4)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Sungai Tutung, April 2014
(2) JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN Plt K EPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG
(3) TAHUN TERAKHIR IMUNIASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
TIDAK : BILA TIDAK PERAH IMUNISASI EFDINUR ERESKA,AM Kep
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG Nip.
FORMAT C1

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK


BULAN : April 2015

PUSKESMAS : SUNGAI TUTUNG KABUPATEN/KOTA : KERINCI

KECAMATAN : AIR HANGAT TIMUR PROPINSI : JAMBI

NAMA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL VIT.A (5) KEADAAN SEKARANG
UMUR
NO DESA
(Bl/Th) Dosis Th Vak Terakhir Tdk/Tidak Tahu
(1) DEMAM RASH YA/TIDAK HIDUP
(2) (3) (4)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7 NIHIL
8
9
10
11
12
13

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYAND Sungai Tutung, Mei 2015
(2) JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN K EPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG
(3) TAHUN TERAKHIR IMUNIASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
TIDAK : BILA TIDAK PERAH IMUNISASI IGUS MADAWARSA, SKM
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG Nip.19710717 199903 1 014
KEADAAN SEKARANG

MATI

NG
FORMAT C1

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK


BULAN : Mei 2015

PUSKESMAS : SUNGAI TUTUNG KABUPATEN/KOTA : KERINCI


KECAMATAN : AIR HANGAT TIMUR PROPINSI : JAMBI

NAMA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL VIT.A (5) KEADAAN SEKARANG
UMUR
NO DESA
(Bl/Th) Th Vak Terakhir Tdk/Tidak Tahu
(1) Dosis (2) DEMAM RASH YA/TIDAK HIDUP
(3) (4)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6 NIHIL
7
8
9
10
11
12
13

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Sungai Tutung, Juni 2015
(2) JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN Plt K EPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG
(3) TAHUN TERAKHIR IMUNIASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
TIDAK : BILA TIDAK PERAH IMUNISASI IGUS MADAWARSA, SKM
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG Nip.19710717 199903 1 014
KEADAAN SEKARANG

MATI

Juni 2015
S SUNGAI TUTUNG
FORMAT C1

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK


BULAN : Juni 2014

PUSKESMAS : SUNGAI TUTUNG KABUPATEN/KOTA : KERINCI

KECAMATAN : AIR HANGAT TIMUR PROPINSI : JAMBI

NAMA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM VIT.A


TANGGAL KEADAAN SEKARANG
UMUR SAKIT (5)
NO DESA Th Vak
(Bl/Th) Dosis Tdk/Tidak
Terakhir Tahu DEMAM RASH YA/TIDAK HIDUP MATI
(1) (2) (3) (4)
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN Sungai Tutung, Juli 2014
(2) JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN Plt K EPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG
(3) TAHUN TERAKHIR IMUNIASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
TIDAK : BILA TIDAK PERAH IMUNISASI EFDINUR ERESKA,AM Kep
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG Nip.19730202 199303 2 002
FORMAT C1

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK


BULAN : Juli 2014

PUSKESMAS : SUNGAI TUTUNG KABUPATEN/KOTA : KERINCI


KECAMATAN : AIR HANGAT TIMUR PROPINSI : JAMBI

NAMA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL VIT.A (5) KEADAAN SEKARANG
UMUR
NO DESA
(Bl/Th) Th Vak Terakhir Tdk/Tidak Tahu
(1) Dosis (2) DEMAM RASH YA/TIDAK HIDUP
(3) (4)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Sungai Tutung, Agustus 2014
(2) JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG
(3) TAHUN TERAKHIR IMUNIASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
TIDAK : BILA TIDAK PERAH IMUNISASI IGUS MADAWARSA,SKM
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG Nip.19710717 199903 1 014
KEADAAN SEKARANG

MATI

014
TUTUNG
FORMAT C1

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK


BULAN : Nopember 2014

PUSKESMAS : SUNGAI TUTUNG KABUPATEN/KOTA : KERINCI

KECAMATAN : AIR HANGAT TIMUR PROPINSI : JAMBI

NAMA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL VIT.A (5) KEADAAN SEKARANG
NO UMUR (Bl/Th) DESA
(1) Th Vak Terakhir Tdk/Tidak Tahu
Dosis (2) (3) (4)
DEMAM RASH YA/TIDAK HIDUP

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Sungai Tutung, Desember 2014
(2) JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG
(3) TAHUN TERAKHIR IMUNIASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
TIDAK : BILA TIDAK PERAH IMUNISASI IGUS MADAWARSA,SKM
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG Nip.19710717 199903 1 014
KEADAAN SEKARANG

MATI

14
TUNG
FORMAT C1

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPA


BULAN : September 2014

PUSKESMAS : SUNGAI TUTUNG KABUPATEN/KOTA

KECAMATAN : AIR HANGAT TIMUR PROPINSI

NAMA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM


TANGGAL
UMUR SAKIT
NO DESA Th Vak
(Bl/Th) Dosis Tdk/Tidak
Terakhir Tahu DEMAM
(1) (2) (3) (4)
1 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN Sungai Tutung


(2) JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN KEPALA PUSKESM
(3) TAHUN TERAKHIR IMUNIASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
TIDAK : BILA TIDAK PERAH IMUNISASI
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG
MIOLOGI CAMPAK
4

ABUPATEN/KOTA : KERINCI
ROPINSI : JAMBI

VIT.A
TANGGAL KEADAAN SEKARANG
(5)

RASH YA/TIDAK HIDUP MATI

0 0 0 0

Sungai Tutung, Oktober 2014


KEPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG

IGUS MADAWARSA,SKM
Nip.19710717 199903 1 014
FORMAT C1

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPA


BULAN : Oktober 2014

PUSKESMAS : SUNGAI TUTUNG KABUPATEN/KOTA

KECAMATAN : AIR HANGAT TIMUR PROPINSI

NAMA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM


TANGGAL
UMUR SAKIT
NO DESA Th Vak
(Bl/Th) Dosis Tdk/Tidak
Terakhir Tahu DEMAM
(1) (2) (3) (4)
1 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN Sungai Tutung,


(2) JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN KEPALA PUSKESM
(3) TAHUN TERAKHIR IMUNIASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
TIDAK : BILA TIDAK PERAH IMUNISASI
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG
MIOLOGI CAMPAK

ABUPATEN/KOTA : KERINCI
ROPINSI : JAMBI

VIT.A
TANGGAL KEADAAN SEKARANG
(5)

RASH YA/TIDAK HIDUP MATI

0 0 0 0

Sungai Tutung, Nopember 2014


KEPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG

IGUS MADAWARSA,SKM
Nip.19710717 199903 1 014
FORMAT C1

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPA


BULAN : Nopember 2014

PUSKESMAS : SUNGAI TUTUNG KABUPATEN/KOTA

KECAMATAN : AIR HANGAT TIMUR PROPINSI

NAMA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM


TANGGAL
UMUR SAKIT
NO DESA Th Vak
(Bl/Th) Dosis Tdk/Tidak
Terakhir Tahu DEMAM
(1) (2) (3) (4)
1 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN Sungai Tutung,


(2) JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN KEPALA PUSKESM
(3) TAHUN TERAKHIR IMUNIASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
TIDAK : BILA TIDAK PERAH IMUNISASI
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG
MIOLOGI CAMPAK
4

ABUPATEN/KOTA : KERINCI
ROPINSI : JAMBI

VIT.A
TANGGAL KEADAAN SEKARANG
(5)

RASH YA/TIDAK HIDUP MATI

0 0 0 0

Sungai Tutung, Desember 2014


KEPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG

IGUS MADAWARSA,SKM
Nip.19710717 199903 1 014
FORMAT C1

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK


BULAN : Maret 2015

PUSKESMAS : SUNGAI TUTUNG KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA

KECAMATAN : AIR HANGAT TIMUR PROPINSI PROPINSI

NAMA VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL VIT.A (5)


UMUR
NO DESA
(Bl/Th) Th Vak Terakhir
(1) Dosis (2)
Tdk/Tidak Tahu
DEMAM RASH YA/TIDAK
(3) (4)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

(1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Sungai Tutung, April 2015
(2) JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI TUTUNG
(3) TAHUN TERAKHIR IMUNIASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) RAGU : TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
TIDAK : BILA TIDAK PERAH IMUNISASI IGUS MADAWARSA,SKM
(5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG Nip.19710717 199903 1 014
ATEN/KOTA : KERINCI
NSI : JAMBI

KEADAAN SEKARANG

HIDUP MATI

0 0

tung, April 2015


SMAS SUNGAI TUTUNG

WARSA,SKM
17 199903 1 014