KOPERASI KKGLM MALAYSIA BERHAD

(Bil Daftar Koop Nasional No : 13)

Tingkat 1 & 2, Bangunan Koperasi KKGLM,Lot 286, Seksyen
22, Jalan Kota Darul Naim, 15150 Kota Bharu, Kelantan.
Tel : 09-7470518 Fax : 09-7433519
email : admin@kopkkglm.com.my

BORANG PERMOHONAN FAEDAH TABUNG KEBAJIKAN

ISI RUANGAN DI BAWAH JIKA PEMOHON BUKAN

ANGGOTA. (FAEDAH KEMATIAN ANGGOTA SAHAJA)
BAHAGIAN A : Maklumat Pemohon
NAMA ANGGOTA:

NO. ANGGOTA : ..

1. Nama RODIAH BINTI OSMAN

: .No. K1150
Anggota......

2. Tarikh Lahir 20.12.1976

: .. 761220-02-5768
No.Kad Pengenalan (Baru): .....

3. Jantina PEREMPUAN
: . MELAYU
Bangsa : . ISLAM
Agama : ........

4. SEKOLAH KEBANGSAAN TUNJANG ,06000 JITRA , KEDAH.

Alamat Majikan : .....
04 9291427
. No. Telefon : ..

5. 115 TAMAN DESA HALBAN ,06000 JITRA ,KEDAH.

Alamat Rumah : ..
012 4699524
. No. Telefon : .......

6. Hubungan / Pertalian Dengan Anggota (faedah Kematian anggota sahaja) : ..

7. KAMPUS IPG DARUL AMAN

Nama Institusi Pengajian Tinggi (faedah dermasiswa sahaja) : .

8. 9 NOVEMBER 2016
Tarikh Terima Ijazah (faedah dermasiswa sahaja) : ....

9. 2
Jenis faedah yang dipohon : (masukkan kod sahaja/ rujuk keterangan di muka surat sebelah)

10. MAYBANK
Nama Bank :.. 102036537192
No.Akaun :.

Tarikh 1 FEBRUARI 2017

: ..
Tandatangan pemohon

BAHAGIAN B : Untuk Kegunaan Setiausaha

a) Telah menjadi anggota selama ( ) bulan.

b) Adalah dengan ini disahkan bahawa permohonan ini :-

i) Diluluskan ( )
ii) Tidak layak dipertimbangkan ( )
iii) Ditangguhkan ( )

c) Jumlah dicadangkan RM : .
Tarikh : .
(Setiausaha)
BAHAGIAN C : Kelayakan Untuk Memohon

1. Selepas 12 (dua belas) bulan menjadi anggota tidak putus-putus.

2. Permohonan hendaklah sampai tidak lewat daripada 6 (enam bulan) selepas peristiwa berlaku
atau terima ijazah.

3. Permohonan mestilah dilampirkan bersama dokumen yang telah disahkan.

BAHAGIAN D : Jenis Faedah Yang Diberi

Salinan Dokumen
Kod Jenis Faedah Jumlah
Yang Perlu Dilampirkan
1 Kematian Anggota RM 3,250.00 1. Sijil Kematian
2. Kad Pengenalan
3. Permit Pengkebumian
Pewaris:
1. Kad Pengenalan ( Pemohon )
2. Sijil Nikah ( Suami/Isteri )
3. Surat Beranak ( Anak )
1. Salinan Ijazah
2 Dermasiswa RM 1,000.00
2. Salinan Kad Pengenalan
3. Laporan Polis
3 *Bencana Alam RM 300.00
4. Kad Pengenalan
1. Laporan Polis
4 **Kemalangan RM 300.00 2. Surat Hospital
3. Kad Pengenalan