DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain

a. Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam SPO komunikasi via telepon
pemberian informasi dan edukasi
SPO seleksi Daftar obat-obat
SPO pengadaan NORUM
SPO penyimpanan Daftar obat elektrolit
SPO pemesanan/peresepan konsentrat
SPO pencatatan (transcribe)
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat
SPO pendistribusian
high alert
SPO persiapan (preparing)
SASARAN KESELAMATAN SPO penyaluran (dispensing)
PASIEN SPO pemberian
SPO pendokumentasian
SPO pemantauan (monitoring)
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Daftar keselamatan
Safety Checklist bedah
e. Hand Hygiene SPO cuci tangan
SPO pemasangan gelang risiko pasien Rekam medis :
jatuh pengkajian risiko
f. Risiko Pasien Jatuh pasien jatuh
Daftar obat dengan
efek mengantuk

1
 a. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
SPO memberikan perlindungan terhadap
b. Perlindungan terhadap : kebutuhan privasi pasien
Kebutuhan privasi SPO memberikan perlindungan terhadap
Harta benda harta benda milik pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap
Kekerasan fisik
kekerasan fisik
Anak-anak, individu yang cacat
SPO memberikan perlindungan terhadap
Lanjut usia
kelompok berisiko seperti : anak-anak,
Kerahasiaan informasi tentang
individu yang cacat & lanjut usia
pasien SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien
c. Cara memperoleh second opinion di SPO pemberian second opinion di dalam
dalam atau di luar RS atau di luar RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasar
HAK PASIEN & KELUARGA
Formulir penolakan
e. Penolakan : SPO penolakan resusitasi/ BHD resusitasi
Resusitasi / BHD SPO penolakan tindakan atau Formulir penolakan
Tindakan atau pengobatan pengobatan tindakan atau
pengobatan
SPO pengkajian nyeri Rekam medis :
f. Asesmen & manajemen nyeri
SPO manajemen nyeri pengkajian nyeri
g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal
SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan
pelayanan
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien
Laporan penyelesaian
& keluarga
keluhan pasien &
keluarga
SPO pemberian informasi pelayanan Formulir persetujuan
i. Pemberian informasi tentang
& penolakan
pelayanan & pengambilan keputusan
pelayanan

2
 SPO pemberian informasi & edukasi
a. Komunikasi yang efektif dalam
SPO verifikasi pemahaman pasien &
memberikan informasi & edukasi
keluarga terhadap materi edukasi
Formulir pemberian
edukasi (individual/
b. Bahan materi edukasi kolaboratif)
Buku registrasi
edukasi pasien
Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan
membaca, tingkat
pendidikan, bahasa
yang digunakan
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien
3. Hambatan emosional
PENDIDIKAN PASIEN & keluarga dan keluarga
& motivasi
KELUARGA
4. Keterbatasan fisik &
kognitif
5. Kesedian pasien
untuk menerima
informasi
SK Direktur tentang
d. Pembentukan panitia PKRS pembentukan panitia
PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi
pelayanan panitia PKRS
Pre / post test
Daftar hadir
f. Program pelatihan staf tentang
Sertifikasi
komunikasi yang efektif
Laporan kegiatan

3
 a. Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS Penetapan indikator &
SPO keselamatan pasien evaluasi insiden
b. Keselamatan pasien keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran Formulir laporan
insiden keselamatan
pasien
Bukti penyediaan alat/
PENINGKATAN MUTU & teknologi untuk
KESELAMATAN PASIEN meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
Bukti orientasi
karyaan baru
Laporan RCA tentang
adanya insiden
keselamatan pasien
Laporan bulanan KTD

4
MILLENIUM DEVELOPMENT SK Direktur tentang
GOALS a. Pembentukan Tim PONEK RS pembentukan Tim
PONEK
b. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan Tim PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal &
Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI
eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada
BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan
SK Direktur tentang
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS pembentukan Tim
HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan Tim HIV/AIDS
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA SPO pelayanan PMTCT
dengan faktor risiko IDU dan SPO pelayanan infeksi oportunistik
penunjang di RS SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan

SK Direktur tentang
n. Pembentukan Tim DOTS RS pembentukan Tim
DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan Tim DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan
strategi DOTS
q. Penerapan DOTS di RS SPO penerimaan pasien TB
SPO pembentukan jejaring eksternal &
internal RS

5
 SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV- Sertifikasi
AIDS/DOTS Laporan kegiatan

a. Skrining/ triase SPO skrining pasien

b. Pendaftaran pasien rawat jalan & SPO pendaftaran pasien rawat jalan
penerimaan pasien rawat inap SPO penerimaan pasien rawat inap
SPO pemasangan gelang identifikasi
c. Identifikasi pasien
pasien
d. Penundaan pelayanan atau SPO penundaan pelayanan atau
pengobatan pengobatan
SPO transfer pasien checklist kriteria
e. Transfer (intra/ inter RS) transfer
AKSES KE PELAYANAN & MoU UPK rujukan
KONTINUITAS PELAYANAN
SPO pemulangan pasien checklist discharge
f. Rencana pemulangan pasien
planning
g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan
Pre/post test
j. Program Diklat :
Daftar hadir
Skrining/triase
Sertifikasi
Transfer pasien
Laporan kegiatan

6
ASESMEN PASIEN a. Asesmen pasien : SPO Asesmen gizi
Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri
Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh
Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan
Asesmen rencana pemulangan pasien
pasien SPO Asesmen ulang
Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan
laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan
SPO penggunaan APD Penetapan hasil kritis
SPO penanganan bahan infeksi & ambang nilai kritis
SPOpembuangan bahan infeksi Daftar inventaris alat
SPO identifikasi risiko keselamatan Bukti kalibrasi alat
SPO pelaporan hasil Daftar reagensia
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang esensial
kritis Penetapan rentang
SPO pengadaan peralatan laboratorium nilai rujukan
SPO pemeliharaan MoU laboratorium
SPO penggunaan luar
SPO penyediaan reagensia esensial daftar para ahli
d. Pedoman pelayanan laboratorium dalam bidang
SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia diagnostik
SPO pengetesan reagensia spesialistik
SPO penerimaan spesimen Jadwal para ahli
SPO identifikasi spesimen dalam bidang
diagnostik
SPO pengambilan spesimen
spesialistik
SPO pengiriman spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu
e. Program kerja unit : Daftar hadir
Keselamatan & keamanan Pre/ post test
laboratorium Sertifikasi
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
7
f. Kebijakan RS tentang pelayanan
radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
SPO penggunaan APD Daftar inventaris alat
SPO penanganan bahan infeksi Bukti kalibrasi alat
SPOpembuangan bahan infeksi Daftar reagensia
SPO identifikasi risiko keselamatan MoU radiologi luar
SPO pelaporan hasil Daftar nama para
SPO pengadaan peralatan radiologi ahli dalam bidang
SPO pemeliharaan diagnostik
h. Pedoman pelayanan radiologi spesialistik
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray Jadwal para ahli
SPO penyimpanan reagensia, X-ray dalam bidang
SPO distribusi reagensia, X-ray diagnostik
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray spesialistik
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu
i. Program kerja unit

8
 a. Pelayanan kedokteran & keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi SPO resusitasi
d. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan BHD
e. Pelayanan pasien risiko tinggi SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan : dengan penyakit menular atau immuno-
Peralatan BHD suppressed
Penyakit menular atau immuno- SPO pelayanan pasien risiko tinggi
suppressed dengan dialisis
PELAYANAN PASIEN Peralatan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi
Peralatan pengikat (restraint) dengan pengikat
Ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi
Pengobatan kemoterapi dengan ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan kemoterapi
f. Manajemen nyeri SPO manajemen nyeri
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
g. Pelayanan gizi
SPO pendistribusian
SPO penyajian
h. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

9

a. Pelayanan sedasi
PELAYANAN ANESTESI &
BEDAH b. Pelayanan anestesi
c. Pelayanan bedah
10
SPO pemberian sedasi ringan
SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam
SPO asesmen praanestesi Formulir monitoring
SPO pengawasan selama anestesi selama anestesi
SPO pengawasan selama paska anestesi Formulir monitoring
paska anestesi
SPO pelayanan bedah
 a. Kebijakan RS tentang pelayanan
farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi : SPO penggunaan obat di RS Daftar stok obat RS
Penggunaan obat di RS SPO identifikasi obat Laporan narkotik,
Cara identifikasi dan penyimpanan SPO penyimpanan obat yang dibawa psikotropik
obat yang dibawa oleh pasien pulang MOU dg pihak luar
Cara penyimpanan yang tepat bagi SPO penyimpanan produk nutrisi form usulan obat
produk nutrisi SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk baru, daftar obat
Cara penyimpanan obat radioaktif, keperluan investigasi dan sejenisnya baru
untuk keperluan investigasi dan SPO obat sample disimpan dan Bukti permintaan
sejenisnya dikendalikan yang tidak tersedia
Cara obat sample disimpan dan SPO penggunaan obat yang diketahui di RS
dikendalikan kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Berita acara
Penggunaan obat yang diketahui SPO pemusnahan obat yang diketahui pemusnahan obat
kadaluwarsa atau ketinggalan kadaluwarsa atau ketinggalan jaman kadaluarsa,
MANAJEMEN PENGGUNAAN jaman SPO peresepan, pemesanan penarikan obat
OBAT Pemusnahan obat yang diketahui SPO pencatatan obat di rumah sakit. kadaluarsa
kadaluwarsa atau ketinggalan SPO penanggulangan penulisan resep Lihat resep/ FPO
jaman dan pemesanan yang tidak terbaca Laporan IKP/KTD
Peresepan, pemesanan dan SPO identifikasi efek yang tidak Laporan KNC
pencatatan obat yang aman di diharapkan yang harus dicatat dalam
rumah sakit status pasien dan yang harus dilaporkan
Prosedur mengatur tindakan yang ke rumah sakit
terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat
dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit
Pre/ post test
Daftar hadir
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik
Sertifikasi
Laporan kegiatan

11
 a. Komunikasi yang efektif dalam SPO pemberian informasi Dokumen informasi
pemberian informasi & edukasi lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam

medis
SPO pelaporan data cakupan RS Laporan Data
MANAJEMEN KOMUNIKASI & SPO penyimpanan (retensi) berkas RM cakupan
INFORMASI Daftar singkatan
SPO perlindungan RM dari kehilangan &
c. Pedoman pelayanan rekam medis
kerusakan yang tidak boleh
SPO perlindungan RM dari akses/ digunakan
penggunaan tidak sah
Pre/post tes, daftar
d. Program kerja unit : pelatihan
hadir
manajemen informasi
Sertifikasi

12
 a. Pedoman SDM : SPO penerimaan staf STR,SIK, SIP & ijazah
Penerimaan staf SPO pengangkatan yang sudah
Persyaratan jabatan dilegalisir
Uraian jabatan Usulan penambahan
Pola ketenagaan & pengangkatan staf
b. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja Hasil penilaian
kinerja audit medis
Hasil rapat komite
medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf Daftar nama staf RS
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN Bukti verifikasi
STAF kredensial staf dari
tempat pendidikan
terakhir
e. Program kerja : Daftar hadir
Rencana Kerja & Anggaran Sertifikasi
Penempatan staf Laporan kegiatan
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support
Jadwal vaksinasi &
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
imunisasi
Jadwal & hasil MCU
g. MCU staf
staf

13
 SK Direktur tentag
a. Pembentukan panitia PPI pembentukan panitia
PPI
b. Pedoman pengorganisasian & SPO identifikasi risiko infeksi Asesmen risiko
pelayanan panitia PPI : SPO identifikasi peralatan yang infeksi
Identifikasi risiko infeksi kadaluwarsa sertifikat pelatihan
Identifikasi peralatan yang SPO identifikasi peralatan dan material PPI
kadaluwarsa single-use yang direuse Laporan hasil
Peralatan dan material single-use SPO pembuangan benda tajam dan pemetaan kuman
yang direuse jarum dan resistensi
PENCEGAHAN & Pembuangan benda tajam dan SPO penanganan pasien yang sudah antibiotika
PENGENDALIAN INFEKSI jarum diketahui atau diduga infeksi menular Hasil pemeriksaan
Pasien yang sudah diketahui atau harus di isolasi air
diduga infeksi menular harus di SPO pemisahan antara pasien dengan Laporan kultur
isolasi penyakit menular, dari pasien lain yang kuman, analisa
Pemisahan antara pasien dengan berisiko tinggi, yang rentan karena outbreak
penyakit menular, dari pasien lain immunosuppressed atau lain dan staf check list pemakaian
yang berisiko tinggi, yang rentan SPO mengelola pasien dengan infeksi alat
karena immunosuppressed atau airborne MoU dengan RS
lain dan staf pemilik incinerator
Cara mengelola pasien dengan
infeksi airborne
c. Hand hygiene SPO cuci tangan
d. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan

14
 a. SK SOTK Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang renstra & RKA Dokumen perjanjian
c. SK pendelegasian kewenangan kontrak
d. Hospital by laws Persyaratan jabatan
e. SK direktur & pejabat struktural dan dokumen
lainnya pendukung
f. Mutu & keselamatan pasien Laporan bulanan kpd
g. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS dewan pengawas
h. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional Dokumen bukti
i. Struktur organisasi RS & unit kerja proses penetapan
j. SK etika pegawai RS misi RS
k. SK panitia etik RS Bukti pelaksanaan
l. SK ijin RS rapat koordinasi
dengan tokoh
masyarakat
Undangan rapat
dinkes
Rapat & notulen
rapat dengan
TATA KELOLA,
pemangku
KEPEMIMPINAN &
kepentingan
PENGARAHAN
Profil RS dan brosur
RS serta dokumen
bukti
Bukti dokumen
pengadaan fasilitas
RS dan daftar alat &
obat standar
Daftar dokter
kerjasama
Komite Medis dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
Para manajer dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
Audit kinerja
Laporan indikator
15
 mutu

16
MANAJEMEN FASILITAS & a. Fasilitas RS
KESELAMATAN
SPO identifikasi staf,pengunjung,
b. Keselamatan & keamanan kerja pedagang & semua area yang berisiko
keamanannya

SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan

c. K3 konstruksi
fasilitas fisik
SPO identifikasi B3 Daftar inventaris B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
d. Bahan & limbah berbahaya
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari
tumpahan, paparan & insiden lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
e. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD
f. Penanggulangan kebakaran, SPO penanggulangan kebakaran &
kewaspadaan bencana & evaluasi bencana
Pemberitahuan larangan
g. Larangan merokok di RS merokok
(stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/
i. Pemeliharaan alat medis
kalibrasi
j. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan
SPO identifikasi area berisiko terjadi Daftar area berisiko
gangguan air & listrik terjadi gangguan air
SPO penggunaan sumber (air minum && & listrik
listrik alternatif) Daftar sumber ( air
SPO identifikasi ventilasi minum & listrik)
k. Sistem utiliti
SPO identifikasi gas medis alternatif
SPO identifikasi sistem kunci Bukti pemeliharaan
SPO pemeliharaan air minum, listrik, air minum, listrik,
ventilasi, gas medis dan sistem kunci ventilasi, gas medis
dan sistem kunci
l. Program manajemen risiko :
Keselamatan & keamanan

17
 Bahan berbahaya
Manajemen emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
Sistem utilitas
Penggunaan APD
Daftar hadir
m. Pelatihan manajemen risiko Pre/ post test
Sertifikasi

18