SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA

(BAGI YANG BUKAN : PEG.NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
______________________________________________
Usia : ______________________________________________
Pekerjaan *) : ______________________________________________
Jumlah tanggungan keluarga : ______________________________________________
_ Penghasilan/bulan : Rp________________________( __________________
: ______________________________________________
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan
beasiswa ke Kopertis Wilayah V bagi :
Nama Mahasiswa : _______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Fakultas : ______________________________________________
Jurusan/Program Studi : ______________________________________________
Nomor Pokok Mahasiswa : ______________________________________________
Semester : ______________________________________________
Perguruan Tinggi Swasta : ______________________________________________
Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_____________,_________________
Mengetahui/mengesahkan:
Lurah/Kepala Desa : _________________ Orang tua/wali mahasiswa,

_________________________ ____________________________
*)Jika buruh sebutkan nama perusahaannya;