BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas
Nama : Ny. Lk
Umur : 45 tahun
Alamat : Mancilan, Mojoagung
MRS : 19 Juli 2016
1.2 Anamnesa
Keluhan utama: Trauma KLL
RPS : Nyeri paha kanan dan wajah
RPD : (-)
RPK : (-)
Riw. Allergi : (-)
Riw. Operasi : (-)
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Tampak sakit
Kesadaran: compos mentis GCS 456
BB: 49 kg; TB: 150 cm
Vital sign
- Tekanan darah 110/90,
- Nadi 78x/menit
- RR 20x/menit
- Temperatur 36,3C
Kepala dan wajah ic -/-, an -/-, cyanosis -/-
Cervical spine dalam batas normal
Thorax:
Sistem pernafasan
- Sesak nafas : (-)
- Tipe Pernafasan : dada

1
 - Retraksi : (-)
- Bunyi nafas : normal (bersih)
Sistem kardiovaskuler dan sirkulasi
- Warna kulit : Merah muda
- Edema : (-)
- Perdarahan : (-)
Sistem Kulit (integumen)
- Warna : kemerahan
- Kelembapan : Lembab
- Turgor : normal
- Luka : lokasi di femur dextra dan wajah
Sistem Muskuloskeletal
- Nyeri : (+) pada region femur dextra dan wajah
- Fraktur/deformitas : (+) terbuka pada femur dex
Sistem Persarafan
- Kesadaran : compos mentis
- GCS : 456
- Reaksi pupil : (+)
- Koordinasi : paralisis (-)
Sistem Penglihatan
- Sclera : dbn
- Konjungtiva : dbn
- Kornea : dbn
- Alat bantu : (-)
Sistem Pendengaran
- dbn
Sistem Pencernaan
- Abdomen : lunak (dbn)
- Bising usus : (+) normal 8 x/menit
- Mengunyah : dbn
- Menelan : dbn

2
1.4 Pemeriksaan Preoperasi

B1 (Breath): Sistem Pernapasan

Riwayat asma(-), sesak(-), batuk(-), dan pilek(-)
Sumbatan jalan nafas(-), pernapasan cuping hidung(-), malampatti I
RR = 20x/mnt, ronchi(-/-), Wheezing(-/-), stridor(-)
B2 (Blood): Sistem kardiovaskular
Nadi = 78x/mnt, TD 110/90 mmhg, dan perfusi: hangat-kering-merah
B3 (Brain) : Susunan saraf Pusat
Kesadaran composmentis, GCS 456 dan kelumpuhan saraf(-)
Tanda peningkatan TIK (-)
Tidak pernah ada riwayat kejang.
B4 (Bladder): Sistem Urogenital
Produksi urin: jumlah dan warna urinedbn
B5 ( Bowel): Sistem Digestif
Mual (-) Muntah (-), diare(-), kembung(-)
Bising usus (N), distended (-), BAB (N), Flatus (N)
B6 (Bone): system otot rangka
Deformitas daerah femur dextra dan mandibula
Nyeri paha kanan dan wajah (+)
1.4 Pemeriksaan Penunjang
Lab Hematology:
Hb : 11,0
Leukosit : 14.300
Hematokrit : 34,3
Erytrosit : 4.000.000
Trombosit : 225.000
LED : 60/78
Bleeding time : 1 menit 45 detik
Clotting time : 10 menit 30 detik

3
 Foto Rontgen: Hasil open fraktur 1/3 proksimal os femur dextra type obligue dan

close fracture mandibula

1.5 Diagnosa
Open fracture 1/3 proksimal os femur dextra type obligue dan fracture mandibula

1.6 Operasi
Open Reduction Internal Fixation (ORIF)
1.7 Laporan Anestesi
Rencana Anestesi: General Anestesi

Physical Status : PS II

Persiapan operasi : - Informed consent & pemeriksaan preoperasi

- Tgl 19-07-2016 jam 00.00 mulai puasa
- Pasang infus RL 500cc/jam
Premedikasi : Pethidin 25 mg/ iv (1/2 jam sebelum operasi)
Miloz (midazolam) 2,5 mg/i.m. (1/2 jam sebelum operasi)
Induksi : Safol (propofol) 60 mg/i.v
Fentanil 15 mg/i.v
Atracurium 8 mg/ iv
Maintenance : Isofluran + O2 masker 6 L/menit

Catatan : Intubasi(+); ETT 7 mm; mayo(+), cuff(+), Semi Close System

Anestesi mulai : 10.30 Anestesi selesai : 13.00 Lama Anestesi : 2,5 jam

4
 KARTU LAPORAN ANASTESI

Tgl Op : 20-07-2016 No.Register 002015

Nama : Ny. Lk umur :45 Th ,TB:150 cm,BB:49 kg, N:78x
Ruang : Ruang Asoka Alamat : Mojoagung
Dx. Preop : Open fraktur femur dex & CF mandibula
Rencana operasi : ORIF femur dex & mandibula Makan terakhir jam 00.00 WIB
PS : II dr. Yuanita P. Sp.BP.RE
Premedikasi/jam : P 25 mg I.V myloz 2,5 mg I.M dr. Yvone S, Sp.OT
Rencana Anestesi:GA dr. Moch. Rahadi H, Sp.An
Masalah Bedah
Ringkasan dan masalah penyakit yang lain
Masalah Anestesi

Jumlah obat
Safol 60mg I.V
Fentanil 15 mg/ I.V, atracurium 8 mg/ I.V
Jam
O2 : 5 lt/mnt
Cairan Masuk Cairan Keluar
PO = RL 500cc Perdarahan 100 cc
DO= RL 500 cc
Cairan
Darah
Expland11.3
12.000 12.300
er
perdarah
an Catatan
Preoxygenasi 8 lpm (selama 5 menit)
Induksi IV, Intubasi apnea, ETT 7 mm,
Mayo(+), cuff(+), Semi Close System,
14 Maintenance Isofluran+O2 masker 6 Lpm
12
Tensi rata-rata : 130/80
Operasi dimulai jam 10.30 12.30
10

80

60

5
1.8 Rencana Operasi
Jenis pembiusan : General Anestesi (GA)
Diagnosa pra-bedah : open fractur 1/3 proksimal Os. Femur dex type Obligue & CF
Mandibula
Diagnosa pasca bedah : open fractur 1/3 proksimal Os. Femur dex type Obligue & CF
Mandibula
Macam operasi : Open Reduction Internal Fixation (ORIF)
Tanggal operasi : 20 Juli 2016
1.9 SOAP
Hari 1 21-07-2016
Recovery Room
Datang jam 14.00
No. Uraian Skor

1 Pergerakan anggota badan 1

2 Pernafasan 2

3 Sirkulasi 2

4 Warna kulit 2

5 Kesadaran 2

Total 8

Tanggal S O A P

20-7-2016 Pasien mengeluh KU compos Lanjutkan RL 1000ml/24 jam

nyeri pada luka mentis GCS 456 pengobatan
(post-op) operasi tampak sakit Inj antrain 3x30 mg

TD 130/60 mmHg Inj ranitidin 2x50 mg

N :90 x/mnt Inj ceftriaxon 2x1g

RR:20 x/mnt

T :36,8 oC

6
 Bekas operasi
ORIF

21-7-2016 Pasien mengeluh KU compos Lanjutkan Ceftriaxone 2x1 gr iv

nyeri pada luka mentis GCS 456 pengobatan
operasi tampak baik Gentamicin 2x8 mg iv

TD 120/90 Ketorolac 3x30 mg iv

N 90 Ranitidin 3x50 mg iv

RR 18 Rawat luka bila perlu

T 36,9 oC

Bekas operasi
ORIF

22-7-2016 Pasien mengeluh KU compos Lanjutkan Ceftriaxon 2xi gr iv

nyeri pada luka mentis GCS 456 pengobatan
operasi tetapi tampak baik Gentamicin 2x80 mg iv
sudah agak Ketorolac 3x30 mg iv
berkurang TD 120/80

N 90 Ranitidin 2x50 mg iv

RR 18 Rawat luka

T 37,1

Bekas operasi
ORIF