KARSINOMA OVARIUM

DALAM KEHAMILAN

Dr. Ketut Suwiyoga, SpOG, KOnk

Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RS Sanglah Denpasar

1. Pendahuluan
Secara umum kejadian karsinoma ovarium merupakan 20 % dari semua keganasan
alat reproduksi wanita dan sampai dengan tahun 2000 berada pada urutan ketiga diantara
karsinoma pada wanita setelah karsinoma serviks uteri dan karsinoma mamma. 1,2,3 Sekitar
72,5 % karsinoma ovarium terdiagnosis pada stadium lanjut bahkan terminal. 3,4 Kesulitan
menegakkan diagnosis berhubungan dengan keluhan yang minimal dan tidak spesifik pada
karsinoma ovarium stadium awal, dan setelah metasatase keluar rongga pelvis barulah
menimbulkan keluhan nyeri, rasa tidak enak dan berat didaerah perut bawah, atau teraba
benjolan massa padat di supra pubik.4 j
Secara anatomis ovarium berada di dalam kavum pelvis yang relatif besar dibanding
dengan ukuran ovarium, dimana derajat keganasannya tidak berkorelasi langsung dengan
perubahan ukuran ovarium. Belum ditemukan petanda tumor (tumor marker) yang spesifik
untuk karsinoma ovarium, oleh karena jenis sel kanker yang bervariasi menambah kesulitan
menegakkan diagnosis secara dini. Beberapa kasus menunjukkan komplikasi karsinoma
ovarium lebih dominan sebagai gejala dari pada perubahan anatomis ovarium. Oleh karena itu
karsinoma ovarium diberi julukan the silent killer dengan prognosis rerata harapan hidup lima
tahun (5 Years Survival Rate) adalah sekitar 60-100% pada stadium I A dan IB, 60 % pada
stadium IC dan II, dan 10-20% pada stadium III dan IV.5,6,7j
Karsinoma ovarium mempengaruhi fertilitas melalui mekanisme kegagalan ovulasi
dan fertilisasi, sedangkan mioma uteri mempengruhi fertilitas melalui gangguan mekanisme
ovulasi, fertilisasi, nidasi serta tumbuh kembang janin. Dengan demikian kejadian kehamilan
pada karsinoma ovarium dan mioma uteri adalah jarang dan terdapat hubungan timbal balik
antara kehamilan, karsinoma ovarium dan mioma uteri. 10.11

1
 Terdapat kesulitan untuk mendiagnosis karsinoma ovarium pada kehamilan, karena
terdapat pembesaran uterus yang relatif cepat.10,11 Penanganan karsinoma ovarium pada
kehamilan adalah sitoreduksi dan sitostatika serta menunggu janin viable.12
Berdasarkan uraian tersebut diatas dapat disimpulkan beberapa masalah sebagai
berikut bagaimana status fertilitas pada kasus karinoma ovarium, bagaimana pengaruh timbal
balik antara kehamilan dan karsinoma ovarium, bagaimana mendiagnosis karsinoma ovarium
dalam kehamilan, bagaimana penanganan kehamilan dengan karsinoma ovarium, dan
bagaimana prognosis kehamilan dengan karsinoma ovarium.

Karsinoma Ovarium Dalam Kehamilan

Tumor ovarium dalam kehamilan
Estman dan Hellman melaporkan insiden kista ovarium dalam kehamilan sekitar 1 : 81
kehamilan, dan Grimen dkk melaporkan 1 : 328 kehamilan. Kebanyakan kista ovarium yang
ditemukan selama kehamilan adalah kista folikular atau kista luteum, dengan ukuran diameter
sekitar 3-5 Cm. Pada beberapa kasus ukuran diameter kista ini sampai 11 Cm. Sekitar 90%
dari fungsional kista ini akan mengalami regresi dan setelah umur kehamilan 14 minggu pada
pemeriksaan tidak teraba lagi.12,13
Apabila setelah umur kehamilan 14 minggu ukuran kista tidak berubah atau bahkan
bertambah besar, maka sebaiknya dilakukan laparotomi eksplorasi setelah umur kehamilan 16
minggu. Pertimbangan untuk melakukan laparotomi eksplorasi setelah umur kehamilan 16
minggu adalah menyingkirkan kemungkinan kista tersebut adalah kista luteum yang mana
akan mengalami regresi spontan sebelum umur kehamilan 16 minggu dan pertimbangan resiko
komplikasi operasi terhadap kehamilan.12,13
Insiden
Karsinoma ovarium merupakan penyebab kematian yang umum pada kasus keganasan
ginekologi. Di Amerika Serikat, sampai tahun 1994, diperkirakan pertahun terjadi 19.000
sampai dengan 24.000 kasus karsinoma ovarium baru dan sekitar 11.600 sampai 13.600
wanita meninggal oleh penyakit ini.3,5,6,7 Diperkirakan prevalensi penyakit ini adalah 30-50 per
100.000 wanita.3
Pada penderita yang tidak hamil sekitar 20 % tumor ovarium adalah ganas, sedangkan
pada wanita hamil angka tersebut sekitar 2-5 %.12,13,14

2
 Kasus karsinoma ovarium dalam kehamilan adalah jarang. Insidennya adalah sekitar 0,1%
dari seluruh kehamilan.14 Kepustakaan lain menyatakan insiden karsinoma ovarium dalam
kehamilan berkisar 1 : 8.000 sampai 1 : 20.000 persalinan.12,13,14
Valenti (1960) dan Amico (1957) dalam survei literaturnya hanya menemukan 41 kasus
keganasan ovariun dalam kehamilan.11 Chung dan Birnbaum mendapatkan 40 kasus kanker
ovarium pada kehamilan yang dilaporkan antara tahun 1963 sampai 1972.
Beischer melaporkan 164 lesi ovarium yang terdiagnosis selama kehamilan di Royal
Womans Hospital, Melbourne dari tahun 1947-1969. Lesi ovarium tersebut umumnya jinak
dan hanya 2,4% yang ganas. Novak melaporkan 100 kasus neoplasma ovarium dalam
kehamilan, dengan angka harapan hidup 5 tahunnya adalah 76%.12
Tabel berikut memperlihatkan simpulan beberapa laporan kasus massa adneksa pada
kehamilan yang pernah dipublikasikan :
Tabel 1 : Summary of publised series of adnexal masses in pregnancy
Year No. of patients Inscidence Malignant
Autors published with a mass per live births tumors (No.)
Grimes et al 1954 185 (40 surgical) 1/81 -
Booth 1963 50 1/591 -
Tawa 1964 62 1/815 3/62 (5%)
Buttery et al 1973 164 1/928 4/164 (2.4%)
White 1973 37 1/958 3/37 (8,1%)
Hill et al 1975 57 1/536 3/57 (5,2%)
Hasan et al 1983 10 1/900 1/10 (10%)
Ballard et al 1984 93 1/594 2/93 (2,2%)
Struyk and treffers 1984 90 (60 surgical) 1/640 3/69 (4%)
Hopkins and Duchon 1986 23 1/556 -
Nelson et al 1986 38 (5 surgical) 1/88 -
Ashkenazy et al 1987 38 1/2328 2/38 (5,3%)
Thornton and Wells 1987 131 (81 surgical) 1/346 3/81 (3,7%)
Tchabo et al 1987 12 1/2334 1/12 (8,3%)
Hess et al 1988 54 1/1300 2/54 (5,9%)
Koonings et al 1988 91 1/197 -
Sunoo et al 1990 228 1/163 -
El-Yahia et al 1991 67 1/653 3/67 (4,5%)
Platek et al 1995 31 (19 surgical) 1/1399 -
Ueda and Ueki 1996 106 1/79 5/106 (4,7%)
Bromley anf Benacerraf 1997 125 (96 surgical) - 1/125 (0,8%)
Whitecar et all 1998 130 (130 surgical) 1/1312 8/130 (6,1%)
Total 1532 (440 surgical) - 44/1532 (2,8%)
Dikutip dari 15
Faktor Predisposisi
Sampai saat ini ada beberapa hal yang diketahui berhubungan dengan kejadian karsinoma
ovarium yaitu :

3
1.
Riwayat kanker ovarium dalam keluarga. Dari hasil penelitian diketahui bahwa risiko akan
meningkat sampai 50 % bila ada riwayat karsinoma ovarium dalam keluarga dari garis
keturunan pertama maupun kedua. Risiko ini akan lebih tinggi apabila dalam keluarga juga
terdapat riayat kanker payudara atau kanker endometrium dan kanker kolon (Lynch
syndrome).2,4,6,7,16,17
2.
Umur. Terdapat perbedaan insiden karsinoma ovarium berdasarkan golongan umur.
Umumnya insiden kanker ovarium meningkat setelah menopause atau sekitar umur 51
tahun keatas. Lebih dari 50 % kanker ovarium terjadi pada wanita berumur lebih dari 65
tahun.2,16,18
3.
Riwayat menstruasi, kahamilan dan infertilitas. Banyak peneliti yakin bahwa ada
hubungan antara kanker ovarium dengan riwayat menstruasi. Risiko karsinoma ovarium
meningkat pada wanita yang haid pertamanya dibawah umur 12 tahun atau menopause
diatas umur 50 tahun. Demikian juga wanita yang tidak pernah hamil, tidak pernah
mengalami proses kehamilan secara lengkap atau mempunyai anak pertama pada umur
diatas 30 tahun. Risiko karsinoma ovarium menurun sampai 40-50% pada wanita yang
memakai kontrasepsi hormonal jenis pil squensial demikian juga pada wanita yang
menyusui anaknya setelah melahirkan.2,4,16,17
4.
Pengobatan infertitilas. Terdapat peningkatan risiko karsinoma ovarium yang ringan pada
wanita yang mendapat terapi stimulasi ovarium pada pengobatan infertilitas seperti
clomiphene citrate atau menotropins. Yang menarik adalah tipe dari kanker ovarium yang
terjadi umumnya mempunyai derajat keganasan yang rendah.2,16,17
5.
Diet tinggi lemak. Diet banyak daging dan lemak binatang berhubungan dengan
peningkatan risiko untuk terjadinya karsinoma ovarium.2
6.
Konsumsi Kopi. Hal ini masih menjadi perdebatan, sebagian peneliti mengatakan ada
hubungan antara terjadinya karsinoma ovarium dengan kebiasaan mengkonsumsi kopi.17
7.
Talcum Powder. Kebiasaan menggunakan bedak pada daerah genital dapat meningkatkan
risiko kanker ovarium. Umumnya bedak mengandung asbestos, senyawa yang diketahui
memiliki sifat karsinogenik.2,16,17
8.
Mutasi genetik yang didapat. Seperti kanker pada umumnya, karsinoma ovarium dapat
disebabkan oleh mutasi DNA yang sebabkan rangsangan bahan onkogenik. Terjadinya

4
 mutasi pada HER2 onkogen atau gen tumor supresor p53 berhubungan dengan tingginya
risiko terjadinya karsinoma ovarium.2,7,6,16,17,18
Relative risk dari masing-masing penyebab karsinoma ovarium adalah seperti yang
ditunjukkan tabel berikut ini :
Tabel 2 : Etiologi of Ovarian Cancer
Cause Relative Risk
Increased Risk
Talc 1.9
Hight-fat diet 2.6
Infertility 1.6
Fertility drugs 2.8
Heredity
Family history of breast cancer 1.7
One first degree relative with ovarian cancer 4.5
< 55 7.4
> 55 3.7
Site-specific
Familial ovarian cancer 39.1
Family history of the breast cancer

Decreased Risk
Pregnancy 0,6
Oral contraseptives 0,6
Tubal ligation 0,3
Dikutip dari 16
Jenis Karsinoma Ovarium Berdasarkan Histopatologi.
Secara histopatologis neoplasma ovarium dapat berasal dari jaringan epithel, sel germinal,
stroma gonad, non spesifik mesensimal atau metastase neoplasma lainnya ke
ovarium.1,3,5,6,7,16
Sekitar 90% karsinoma ovarium berasal dari jaringan epithelium coelomic atau
mesothelium. Klasifikasi berdasarkan tipe histologis dari karsinoma ovarium jenis epithelium
adalah sebagai berikut :5,6,7,16

Tabel 3 : Klasifikasi karsinoma ovarium jenis epithelium berdasarkan tipe histologis

Tipe Histologis Tipe Sel
A. Serous Endosalpingeal
B. Musinous Endoservikal
C. Endometrioid Endometrial
D. Clear-cell mesonephroid Mullerian
E. Brenner Transisional
F. Mixed epithelial Campuran

5
 G. Undifferentiated Anaplastik
H. Tidak terklasifikasikan Mesothelioma, dll
Dikutip dari 6
Sekitar 60% keganasan ovarium yang terdiagnosis selama kehamilan adalah dari jenis
epithelial seperti papillary serous cystadenocarsinoma atau papillary serous cyst-
adenocarsinoma dan umumnya dengan potensi keganasan yang rendah atau stadium I.12,13
Keganasan ovarium jenis endometrioid dalam kehamilan jarang ditemukan. Tumor
Endometrioid, didefinisikan sebagai tumor ovarium yang menunjukkan adanya elemen
epithel, stroma atau kombinasi keduanya, yang tersusun mirip dengan ciri khas komponen
tumor endometrium. Sesuai dengan definisinya maka tumor ini homolog dengan semua
neoplasma yang berasal dari endometrium.19
Pada tahun 1952, Sampson, melaporkan kasus adenokarsinoma ovarium pada jaringan
endometriosis. Kemudian sampai tahun 1960 terdapat beberapa laporan yang serupa dimana
ditemukan gambaran jaringan khas endometriosis yang berhubungan dengan adenosarkoma
dan tampak gambaran jaringan transisi diantaranya. Gambaran adenosarkoma tersebut mirip
seperti gambaran pada kavum uteri, dan sekitar 50% mengandung elemen skuamous.7
Sekitar 80 % tumor endometrioid adalah ganas, merupakan 20-25% dari seluruh
keganasan ovarium dan sepertiga dari semua metastatik karsinoma ovarium. Kurang lebih
28% tumor endometrioid adalah bilateral.19
Kebanyakan karsinoma endometrioid diduga berasal dari modifikasi permukaan ovarium.
Yang menarik sekitar 31% dari tumor ini dikaitkan dengan endometriosis pada ovarium yang
sama atau tempat lain di pelvik, oleh karena sering ditemukan bersama dengan kista
endometriotik pada ovarium yang sama atau pada sisi lain. Sekiar 20-25% dari karsinoma
endometrioid dikaitkan secara histologis dengan lesi yang sama pada endometrium.19

Diganosis
Keluhan
Gejala dan tanda dari karsinoma ovarium adalah tidak khas. Ukuran panggul yang luas bila
dibandingkan dengan besarnya ovarium menyebabkan keluhan baru akan timbul bila telah
tumor telah mencapai ukuran yang besar, telah mengalami metastase atau menekan struktur
anatomi lain disekitarnya, sehingga umumnya penyakit tersebut diketahui setelah stadium
lanjut.1,6,7,18

6
 Beberapa keluhan yang tidak khas pada kanker ovarium adalah perasaan tidak enak,
bengkak/penuh, tertekan pada daerah perut, perubahan fungsi kandung kencing atau frekuensi
miksi, dan mual sampai muntah. Penderita juga sering mengeluh sakit pinggang atau
punggung, gangguna gastrointestinal seperti konstipasi, perasaan cepat lelah, dan perdarahan
pervaginam.2,6,7,16,18 Pada kasus yang telah lanjut penampakan penderita memberikan kesan
malnutrisi/kurus.2,6,7,16
Tabel 4 : Main Initial Symptoms in Early and Advanced Ovarian Carsinoma
Tumor Stage
Main Symptom Early Advanced
Abdominal swelling 26.8 % 24.3 %
Abdominal pain 16.9 % 10.6 %
Gastrointestinal symptoms 14.5 % 24.2 %
Vaginal bleeding or discharge 12.2 % 11.6 %
Dysuria 9.9 % 4.7 %
Fatigue and/or fever 4.1 % 14.6 %
Tenesmus 1.8 % -
Mammary swelling 1.8 % -
Dyspnea and/or back pain 1.8 % 7.9 %
No symptoms 10.2 % 2.1 %
Dari 18
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pelvis secara rutin akan dapat mendeteksi 1 karsinoma ovarium dari 10.000
pemeriksaan wanita tanpa keluhan.5 Sensitifitas pemeriksaan pelvis adalah sebesar 67% untuk
mendeteksi massa adneksa dengan ukuran 4 x 6 Cm. Mac Farlane dkk, menemukan 6 kasus
karsinoma ovarium dari 18.753 pemeriksaan pelvis yang dilakukan pada 1.319 wanita dalam
kurun waktu 5 tahun.3 Walaupun dikatakan memiliki ketepatan yang rendah terutama untuk
kasus karsinoma stadium dini, sampai saat ini pemeriksaan pelvis masih merupakan standar
umum untuk skrining karsinoma ovarium.2,3,5,6,7
Tanda klinis penting dari karsinoma ovarium adalah terabanya massa pada pemeriksaan
pelvis. Bentukan massa pelvis yang solid/padat, ireguler, dan melekat, sangat dicurigai sebagai
tumor ovarium yang ganas.7 Pemeriksaan pelvis dianjurkan jika terdapat massa abdominal
yang lebih keatas disertai dengan asites, karena hal ini bisa merupakan tanda dari tumor
ovarium ganas. Pemeriksaan sitologi cairan asites yang diambil dengan teknik kuldosintesis
memakai jarum aspirasi, dapat dipakai sebagai petunjuk adanya keganasan dalam kavum
abdomen yang mungkin berasal dari ovarium.2,7

7
 Pada wanita yang sudah menopause lebih dari 1 tahun, ovarium akan mengalami atrofi
dan tidak teraba pada pemeriksaan plevis. Oleh karena itu pada pasien menopause apabila
teraba massa di pelvis, kemungkinan adanya potensi keganasan ovarium harus diperhatikan.
Situasi seperti ini dikenal dengan istilah postmenopausal palpable ovary syndrome.7
Pemeriksaan Penunjang :
Histopatologi dan Sitopatologi. Diagnosis pasti dari karsinoma ovarium adalah dengan
pemeriksaan histopatologi jaringan tumor ovarium maupun metastasenya dan sitopatologi
cairan abdominal. Hasil pemeriksaan histopatologi dan sitopatologi ini juga dibutuhkan untuk
menentukan stadium klinis dari karsinoma ovarium.1,2,3,5,6,7
Tumor marker. Tumor marker yang ideal adalah yang memiliki spesifikasi untuk
mendeteksi keganasan, dimana hal ini tidak ditemukan pada keadaan lain dari jaringan selain
keganasan. Sampai saat ini telah banyak tumor marker yang diteliti pada karsinoma ovarium
diantaranya CA-125, tumor-associated glycoprotein (TAG-72), NB/70k, CA 15-3, CA 19-9,
urinari gonadotropin fragment dan placental alkaline phospatase.3,18,20
CA-125 merupakan tumor marker yang paling sering diteliti pada karsinoma ovarium.
CA-125 merupakan suatu glikoprotein dengan berat molekul tinggi, 200-kd, dari murine OC-
125 monoklonal antibodi. Batas konsentrasi normal dalam darah adalah 35 U/mL.
Peningkatan diatas kadar 35 U/mL terjadi pada 80 % wanita dengan karsinoma ovarium dan
berhubungan dengan stadium karsinoma tersebut dimana terjadi peningkatan lebih dari 90 %
pada kasus dengan stadium II keatas. Pada stadium I peningkatannya hanya 50 %.3,4
CA-125 untuk pertama kalinya dilaporkan oleh Bast dkk tahun 1981, dimana menemukan
produksi monoklonal antibodi oleh karsinoma ovarium pada 124 wanita yang ditelitinya.
Tahun 1983, Bast dkk mempublikasikan penelitiannya tentang pengukuran kadar CA-125
pada 888 darah donor sehat dan 101 pasien yang telah dilakukan operasi oleh karena
karsinoma ovarium. Hanya 1 % dari darah donor sehat dan hampir 82% pasien dengan
karsinoma ovarium kadar CA-125 lebih dari 35 U/ml. Dalam penelitian ini peningkatan ini
kadar CA-125 lebih dari 35 U/ml juga ditemukan pada 29% pasien dengan keganasan non
ginekologi dan 6% pada pasien dengan kelainan ginekologi jinak.4
Janus dkk, meneliti kadar CA-125 pada 39.300 serum darah simpanan, menemukan
105 wanita yang menderita karsinoma ovarium baik saat dilakukan skrening atau pada saat
evaluasi dalam 2 tahun. Sensitifitas CA-125 dalam penelitan ini adalah 79% pada tahun

8
pertama dan 58% pada tahun ke dua. Chen dkk, melakukan evaluasi terhadap pasien dengan
massa pelvis dan peningkatan kadar CA-125, menemukan false-positive rate sebesar 40%
pada kadar CA-125 lebih dari 35 U/ml. Bila batasan kadar CA-125 dinaikkan maka
senstitifitas dan false-positive rate-nya berkurang.3
Beberapa hasil penelitian penggunaan CA-125 untuk mendeteksi adanya keganasan pada
ovarium dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 5 : Preoperatif CA-125 for pelvik masses
Positive Negative
Sensitifity Spesificity Predictive Predictive
Value Value
Premenopausal Malkasian et all 0,60 0,89 0,49 0,93
Flinker et all 0,50 0,69 0,36 0,77
Patsner et all 0,65 0,78 0,67 0,83
Consensus 0,58 0,79 0,51 0,84
Postmenopausal Malkasian et all 0,78 0,97 0,98 0,72
Flinker et all 0,84 0,92 0,94 0,80
Patsner et all 0,77 0,81 0,87 0,68
Consensus 0,80 0,90 0,93 0,73
Overall Vasilev et all 0,78 0,78 0,28 0,97
Ovarian neoplasma only 0,73 0,81
> 50 Years of Age 1,00 0,98
Dikutip dari 3
Kelemahan penggunaan CA-125 untuk diagnosis keganasan ovarium adalah bahwa CA-
125 juga meningkat pada beberapa kondisi lain seperti ditujukakan pada tabel berikut : 3,4,16

Tabel 6 : Causes of CA-125 Elevation

9
 Benign Malignant

Endometriosis Epithelial ovarian carcinoma

Pelvic inflamatory disease Germ cell tumors
Leiomyoma Gonadal stromal tumor
Adenomyosis Endometrial adenocarcinoma
Ectopic pregnancy Cervical adenocarcinoma
Cystadenoma Fallopian tube carcinoma
Liver disease Mixed mullerian tumor
Pancreatitis Billiary tract tumors
Peritonitis Hepatic tumor
Renal failure Pancreatic carcinoma
Cirrhosis of the liver Breast carcinoma
First-trimester pregnancy Colon carcinoma
Lung carcinoma
Dikutip dari 3
Untuk menutupi kelemahan tersebut, beberapa peneliti mempergunakan kombinasi dua
atau lebih tumor marker untuk meningkatkan spesifisitasnya.3,17,20
Penelitian pada Royal London Hospital menyimpulkan bahwa kombinasi terbaik adalah
antara CA-125 dan OVX-1. Pada kadar CA-125 lebih dari 25 U/ml atau kadar OVX-1 lebih
dari 12 U/ml, sensitifitasnya adalah 80 % dan spesifisitasnya 91 %.3
Soper dkk, mengkombinasikan TAG-72, CA 15-3 dan CA-125 menemukan sensitifitas
untuk mendeteksi keganasan sebesar 81 % dan spesifisitas 100 % pada wanita diatas umur 50
(B)
tahun. Bast dkk, dengan kombinasi yang sama menemukan spesifisitas CA-125 bisa
ditingkatkan menjadi 99,9% dimana dikatakan positif bila kadar CA-125 >50 Uml, CA15-3 >
30 U/ml dan TAG-72 > 10 U/ml.17
Hosono dkk, dalam penelitiannya pada 8.000 wanita, menyimpulkan bahwa spesifisitas
dan nilai prediksi positif dapat ditingkatkan bila CA-125 dikombinasikan dengan anti body
baru yaitu CA-130.3
Untuk meningkatkan ketepatan diagnosis karsinoma ovarium, beberapa peneliti
mengkombinasi pemeriksaan kadar CA-125 dengan USG. Pada penelitian skala besar tahun
1993 terhadap 22.000 wanita sehat pasca menopause dengan melakukan pemeriksaan kadar
CA-125, dimana bila ditemukan kadarnya sama dengan atau diatas 30 U/ml maka dilanjutkan
dengan pemeriksaan USG. Dalam penelitian ini ditemukan 41 wanita dengan kecurigaan
karsinoma ovarium dan dilakukan operasi. Sebelas wanita ternyata menderita karsinoma
ovarium dan sisanya berupa tumor jinak atau tanpa kelainan. Dari 21.959 yang hasil
skreningnya negatif, 8 wanita ternyata menderita karsinoma ovarium selama periode
pemantauan. Metode skrining dalam penelitian ini memliliki spesifisitas 99,9% dan nilai

10
prediksi positif 26,8% tetapi sensitivitasnya hanya 78,6% dalam 1 tahun dan 57,9% dalam 2
tahun.3,4,17
Penggunaan CA-125 selain untuk deteksi dini kaganasan ovarium juga dapat dipergunakan
untuk pemantauan perkembangan karsinoma ovarium. Schawartz dkk (1987), menemukan
hubungan sebesar 83% antara peningkatan kadar CA-125 dengan terjadinya kekambuhan
karsinoma ovarium dan kadar CA-125 yang normal bukan berarti bahwa tidak akan
ditemukannya karsinoma ovarium pada second look laparotomi.4
Ultrasonografi. Penggunan ultrasonografi untuk mengevaluasi massa pelvis mulai
bekembang sekitar tahun 70. Saat itu karateristik massa pelvis dibedakan hanya menjadi tiga
kelompok besar yaitu kistik, kompleks dan padat. Tahun 1978, Fleischer dkk,
mempublikasikan hubungan antara penampakan secara sonografi massa pelvis dengan
karateristik morfologinya setelah pembedahan. Dengan mempergunakan transabdominal
sonografi gray-scale didapatkan akurasi sebesar 91% dalam hal ukuran, lokasi, penampakan
konsistensi internal, dan dinding tumor. Maire, dkk melakukan analisa retrospektif
pemeriksaan ultrasonografi pada pasien dengan massa pelvis. Ditetapkan 8 karateristik
ultrasonografi yang dicatat kekerapannya pada dua kondisi tumor ovarium yaitu jinak dan
ganas. Data yang didapat diaplikasikan pada pemeriksaan selanjutnya dan berhasil
memprediksi sekitar 91% tumor ovarium jinak ataupun ganas.4
Pemeriksaan ultrasonografi saat ini merupakan hal yang umum untuk mengevaluasi hasil
temuan abnormal pada pemeriksaan ginekologi. Dibandingkan dengan pemeriksaan pelvis
secara manual, ultrasonografi memiliki keunggulan terutama untuk mengevaluasi kondisi
ovarium.4,17 Rulin dan Peterson, tahun 1987 melaporkan bahwa sekitar 10% massa pelvis
yang berukuran kurang dari 10 cm tidak terdeteksi dengan pemeriksaan pelvis secara manual.4
Campbell dkk tahun 1989, melaporkan penelitian penggunan ultrasonografi sebagai
metode skrining untuk karsinoma ovarium yang melibatkan lebih dari 5.000 wanita. Keadaan
abnormal ovarium dicurigai bila didapatkan morphologi yang hiperekhogenik atau
hipoekhogenik, dinding ovarium yang iregular atau volume ovarium lebih dari 20 ml. Bila
terdapat kecurigaan, pemeriksaan serial dilakukan pada 3-8 minggu sesudah pemeriksaan
pertama. Pada penelitian ini terdapat 338 wanita dengan skiring yang abnormal, 326 wanita
dilanjutkan dengan tindakan operasi, dan ditemukan 379 massa ovarium. Enam diantaranya
merupakan karsinoma ovarium primer dan 6 lagi dengan metastase karsinoma ovarium.

11
Spesifisitas dari penelitian ini adalah 97,7% dengan nilai prediksi negatif 2,3%, odd ratio
1:67.4,17,18
Penggunan transvaginal sonografi (TVS) memiliki tiga keunggulan dibandingkan dengan
transabdominal sonografi dalam hal tidak membutuhkan kandung kencing yang penuh, pada
pasien yang gemuk pemeriksaan akan lebih mudah, dan tranduser probe dapat ditempatkan
sedekat mungkin dengan organ pelvik, sehingga dapat dipergunakan frekuensi yang lebih
tinggi dengan demikian kualitas gambar yang dihasilkan lebih jernih dan tajam.4,17,20
Sistem skoring morfologi telah dikembangkan untuk menambah akurasi TVS. Kriteria
evaluasi meliputi ukuran atau volume, penampakan formasi papilari pada dinding kista, dan
kompleksitas dari kista. Pada penelitian Granberg dkk, ditemukan hubungan kuat antara
adanya formasi papilary pada dinding kista dengan keganasan. DePriest dkk, melakukan
penelitian memakai sistem skoring morfologi untuk memprediksi terjadinya keganasan,
didapatkan spesifisitas adalah 96% dengan nilai prediksi postitif 3.1%.3
Tabel 7 : Sonographic Morphology Index for Ovarian Tumors
Morphology Index
Catagory 0 1 2 3 4
Volume (cm3) < 10 10 - 50 > 50 - 200 > 200 500 > 500
Cyst wall Snooth, < 3 mm Snooth, > 3 mm Papilary projection, Papilary projection, Predominantly
structure thickness thickness < 3 mm > 3 mm solid
Septa structure No septal Thin septal, Thin septal, Solid area, Predominantly
< 3 mm 3 mm 1 Cm > 1 Cm solid
Dari 4,20
Transvaginal color doppler imaging (CDI), dapat meningkatkan sensitifitas dan nilai
prediksi positif ultrasogografi untuk mengevaluasi massa pada daerah pelvis.3,4,17,20 Telah
diketahui bahwa pertumbuhan pembuluh darah adalah memegang peranan penting untuk
menunjang pertumbuhan tumor, terutama pada tumor ganas dimana pertumbuhan dan
perkembangan jaringannya sangat cepat dan tidak terkendali. Dinding pembuluh darah pada
tumor tersebut memiliki otot polos yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan pembuluh
darah normal, sehingga tahanannya (resitance index/RI) lebih kecil terutama pada arteriola.
Penurunan tahanan ini dapat diketahui dengan memakai CDI.4,20
Kurjak dkk, dalam penelitiannya melakukan pemeriksaan dengan mempergunakan CDI
pada 14.317 wanita tanpa keluhan atau dengan keluhan minimal. Ditemukan 624 tumor jinak
adneksa dengan RI normal, dan 56 penderita keganasan ovarium dimana sebanyak 54

12
penderita menunjukkan RI yang rendah. Sensitifitas CDI dalam penelitian ini adalah 96,4%
dengan spesifisitas 99,8%.4,20
Penelitian lain oleh Bourne dkk, 1993, yang melakukan evaluasi pada 1.601 wanita
dengan riwayat keluarga pernah menderita kanker ovarium, ditemukan 61 wanita dengan
massa adneksa. Pemeriksaan lanjutan dilakukan dengan transvaginal CDI untuk menilai
indeks morphologi dan perubahan formasi dan tahanan pembuluh darah. Dari 61 wanita yang
dilakukan operasi, ditemukan 6 karsinoma ovarium primer. Pada penelitian ini Odds ratio
adalah 1:9 untuk hanya menggunakan ultrasonografi, bila digabung dengan pengamatan skor
indeks morphologi atau RI makan odds ratio menjadi 2:5.4
Berikut ini kesimpulan beberapa hasil penelitian skrining karsinoma ovarium dengan
mempergunakan ultrasonografi :
Tabel 8 : Prospective Ultrasound Screening Trials in Ovarian Cancer
Specificity PPV
Number of Ultrasound Number of Number of Number of Stage I Ovarian Ca Ovarian
AUTHORS Woman / Age Technique Surgeries Cases Ovarian Ca (grade) (%) Ca (%)
Campbel 5.479 TAS 326 9 (5 ovarian ca, 5 (3 grd 0) 97.7 1.5
(1989) (18-78) 4 metastatic)
DePriest van 3.220 TVS,MI 44 3 2 (1 granulosa) 98.8 6.8
Nagel (1993) (33-90)
Bourne 1.601 TVS,CDI, MI 61 9b (6 ovarian ca, 5 (3 grd 0) 96.5 9.8
Campbell (17-79) 3 metastatic)
(1993)a
Karlan 597 TVS,CDI 19 1 1 (grd 0) 97 5.3
(1993)a (35-80)
Muto (1993)a 366 TVS,CDI 36c 0 0 90.7 -
(20->60)
TO TAL 11.283d 486 22 13 (5 invasive 95.8 3.1
epithelial cancer)
A = Repeat ultrasound required in 19% to 57% of participan
b = Three interval stage III ovarian cancer found in 22 to 44-month follow up
c = Operative small bowel injury requiring reexploration
d = Number of neededto treat (NNT) (all) 32 (range 20-58) : NNT (family history) 17 (range8-41)
PPV = Positive Predictive Value
TAS = Transabdominal sonography
TVS = Transvaginal sonography
MI = Morphology index
CDI = Color dopler imaging
Karlan BY, Platt LD. The current status of ultrasound and color doppler imaging in screening for ovarian cancer. Gynecol
Oncol , 1994;55;s29
Dikutip dari 3
Imaging lainnya. Tehnik radiologi lainnya seperti computed tomography (CT), magnenitic
resonance imaging (MRI), positron emission tomografi (PET), kadang kala dapat membantu
mengidentifikasi atau memonitoring massa karsinoma ovarium dengan metastase atau asites.

13
Namun prosedur ini bukan merupakan hal rutin oleh karena memiliki sentitifitas yang
rendah.3,20
Penentuan Stadium Klinis
Pada pasien dengan kecurigaan keganasan ovarium sebaiknya dilakukan insisi pada garis
tengah abdomen dengan tujuan agar daerah atas abdomen dapat dievaluasi dengan baik.
Tumor ovarium sedapat mungkin dikeluarkan secara utuh dan dilakukan pemeriksaan potong
beku. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan adanya keganasan maka dilakukan surgical
staging dengan langkah-langkah sebagai berikut : 5,6,7
1. Setiap cairan bebas terutama pada kavum douglasi diambil untuk pemeriksaan sitologi
2. Jika cairan bebas tidak ada, maka dilakukan pembilasan intra peritoneal dengan
mempergunakan 50-100 ml larutan salin normal.
3. Dilakukan eksplorasi secara sistematik pada seluruh permukaan peritoneum dan organ
visera.
4. Pada daerah yang dicurigai atau setiap perlengketan pada permukaan peritoneum
harus dilakukan biopsi. Jika tidak ditemukan penampakan daerah yang mencurigakan,
dilakukan biopsi secara acak pada beberapa tempat
5. Dilakukan pengambilan sampel diafragma dengan cara biopsi atau dengan scraping
untuk pemeriksaan sitologi
6. Dilakukan reseksi omentum dari kolon transversum, tindakan ini disebut dengan
omentektomi
7. Dilakukan eksplorasi ekstraperitoneal untuk evaluasi kelenjar limfa pelvik dan para
aorta.
Penentuan stadium klinis karsinoma ovarium dengan ketentuan klasifikasi dari FIGO
adalah sebagai berikut : 1,3,5,6,7
Stadium I : Pertumbuhan tumor terbatas pada satu atau kedua ovarium
I-a : Tumor terbatas pada satu ovarium, tidak ada asites, tidak didapatkan pertumbuhan
tumor pada permukaan luar, dan kapsul intak.
I-b : Tumor terbatas pada kedua ovarium, tidak ada asites, tidak didapatkan
pertumbuhan tumor pada permukaan luar, dan kapsul intak
I-c : Pertumbuhan tumor pada satu atau kedua ovarium dengan didapatkan
pertumbuhan tumor pada permukaan luar, atau kapsul yang pecah, atau asites yang
mengandung sel ganas atau dengan hasil pencucian kavum peritoneum hasil
sitologi positif.
Stadium II : Pertumbuhan melibatkan satu atau ke-dua ovarium dan ada penyebaran ke
rongga pelvis.

14
 II-a : Penyebaran/metastase ke uterus dan atau ke tuba
II-b : Penyebaran /metastase ke organ pelvis yang lain
II-c : Tumor dengan stadium II-a atau II-b tetapi disertai pertumbuhan tumor pada
permukaan luar ovarium, atau dengan kapsul yang pecah, atau dengan asites yang
mengandung sel ganas atau dengan hasil pencucian kavum peritoneum hasil
sitologi positif.
Stadium III : Pertumbuhan tumor melibatkan satu atau kedua ovarium dengan
penyebaran ke peritoneum di luar pelvis dan atau didapatkan pembesaran
kelenjar retroperitoneal atau inguinal, adanya metastase superfisial pada
liver, usus halus dan omentum.
III-a : Tumor secara makroskopik terbatas dalam rongga pelvis, tidak didapatkan
pembesaran kelenjar tetapi dengan pemeriksaan mikroskopis didapatkan metastase
pada permukaan peritoneum rongga abdomen.
III-b : Tumor pada satu atau kedua ovarium, didapatkan metastase pada permukaan
peritoneum rongga abdomen dengan diameter kurang atau sama 2 cm, tidak
didapatkan pembesaran kelenjar.
III-c : Metastase pada permukaan peritoneum lebih dari 2 cm, didapatkan pembesaran
kelenjar limfe retroperitoneal dan inguinal.
Stadium IV : Pertumbuhan tumor melibatkan satu atau kedua ovarium dengan
metastase jauh, didapatkan pleural effusion dengan hasil sitologi positif,
didapatkan metastase ke parenkim hepar.

Diagnosis Banding
Karsinoma ovarium harus didifrensial diagnosis dengan neoplasma jinak atau kista
fungsional ovarium, kasus tumor pelvis non ginekologis atau kelainan anatomi. Apabila pada
pemeriksaan fisik teraba tumor pada kavum pelvis maka perlu dipertimbangkan diagnosis
banding sebagai berikut uterus hamil yang retrofleksi, mioma uteri sub serous, tumor atau
karsinoma rektosigmoid, ginjal yang berada dalam kavum pelvis atau kelainan kongenital
pada uterus seperti lengan uterus yang rudimeter.5,6
Pengaruh Kehamilan Terhadap Karsinoma Ovarium
Secara umum adanya massa adneksa selama kehamilan akan dapat menimbulkan
komplikasi sebagai berikut : 11,12,13,14,21
a. Ante Partum dan Post Partum
Torsi kista ovarium adalah merupakan hal yang sering pada kehamilan. Insidennya antara
10 sampai dengan 15%. Umumnya terjadi saat uterus membesar dengan cepat antara 8
sampai dengan 16 minggu atau pada saat involusi uterus. Sekitar 60% kasus terjadi pada
kehamilan dan 40 kasus setelah persalinan. Gejala yang timbul adalah nyeri perut bawah,
mual, muntah dan pada beberapa kasus dapat terjadi syok.

15
b. Intra Partum
1. Tumor ovarium yang besar dan terletak pada kavum Douglasi dapat menyebabkan
terjadinya obstruksi mekanik jalan lahir. Keadaan ini merupakan indikasi untuk
melakukan laparotomi eksplorasi dengan tujuan melahirkan bayi dan penanganan
neoplasma ovarium.
2. Saat proses persalinan, obstruksi mekanik yang disebabkan oleh kista ovarium dapat
menyebabkan terjadinya ruptur kista ovarium tersebut.
3. Apabila tidak terjadi ruptur, trauma persalinan dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan intra kista yang diikuti proses nekrosis dan supuratif.
Pengaruh Karsinoma Ovarium Terhadap Kehamilan
Karsinoma ovarium dapat menyebabkan terjadinya infertilitas, walaupun karsinoma
ovarium tidak mengahalangi seorang wanita untuk hamil. Infertilitas yang terjadi umumnya
diakibatkan oleh karena kegagalan fungsi ovarium ataupun kegagalan fertilisasi. 7,12
Sedangkan pada kehamilan tumor ovarium akan memberikan pengaruh baik pada ibu
hamil ataupun janinnya bila tumor ovarium tersebut memproduksi hormon atau mempunyai
aktifitas hormonal. Gejala aktifias hormonal yang sering dilaporkan adalah terjadinya virilisasi
baik pada ibu maupun janin. 21
Hoch dan Sadowski (1979), seperti yang dikutip oleh Hartono (1994), mengatakan
bahwa neoplasma ovarii carcinoid mempunyai kecenderungan untuk mendepo serotonin
didalam tubuh, sehingga terjadi kelebihan kadar serotonin yang akan mengakibatkan
terjadinya abortus habitualis. Hal ini disebabkan oleh karena terjadinya kontraksi uterus dan
berkurangnya aliran darah ke plasenta yang mengakibatkan terjadinya kematian hasil
konsepsi. 22
Penatalaksanaan Karsinoma Ovarium Dalam Kehamilan
Secara umum penanganan karsinoma ovarium dalam kehamilan tidak berbeda dengan
tanpa kehamilan. Yang membedakannya adalah dengan adanya kehamilan ada kemungkinan
penundaan terapi definitif. 13,14,21

16
Operatif.
Pada kehamilan, pengelolaan massa adneksa merupakan suatu keputusan klinis yang
sulit. Pembedahan abdominal selama kehamilan beresiko terhadap ibu hamil maupun janin
yang dikandungnya. Dilain pihak pengelolaan konservatif dapat menyebabkan penyebaran sel
ganas ataupun dapat menimbulkan komplikasi serius lainnya seperti terjadinya torsi atau rupur
kista ovarium. (15) Bila terjadi komplikasi, tindakan pembedahan darurat hasus dilakukan. Hasil
beberapa penelitian menunjukkan tindakan pembedahan darurat selama kehamilan
berhubungan dengan peningkatan morbiditas seperti abortus spontan, persalinan prematur, dan
komplikasi maternal seperti anemia, peritonitis dan kehilangan kapasitas fertilitas.23
Apabila didapatkan tumor solid ovarium atau adanya kecurigaan keganasan pada tumor
ovarium dalam kehamilan adalah merupakan indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan.
Insisi abdomen dibuat sedemikaian rupa agar cukup lebar untuk dapat mengeluarkan tumor,
melakukan eksplorasi keseluruh kavum abdomen, melakukan omentektomi parsial dan
mengurangi manipulasi pada uterus selama operasi.14,21
Munndell (1963) berpendapat bahwa pengangkatan tumor ovarium pada kehamilan adalah
merupakan indikasi untuk tiga alasan yaitu : 15
1. Mengurangi kemungkinan terjadinya distosia pada proses persalinan,
2. Mengurangi bahaya terjadinya ruptur, torsi atau perdarahan intra kista, dan
3. Mengurangi bahaya terjadinya keganasan.
Struyk dan Treffers berpendapat bahwa suatu massa adneksa dengan ukuran yang
bermakna dan menetap setelah umur kehamilan 16 minggu harus dilakukan operasi elektif
untuk memastikan diagnosis kemungkinan adanya keganasan dan mengurangi resiko ruptur
dengan perdarahan intra abdominal, torsi, infrak, supurasi dan kemacetan persalinan.23
Secara umum terapi operatif pada karsinoma ovarium jenis epithelial, adalah meliputi
tindakan : 16
1. Surgical staging pada karsinoma ovarium stadium I dan II
2. Debulking pada karsinoma ovarium stadium lanjut (stadium III dan IV)
3. Operasi second look setelah khemoterapi utama pada karsinoma ovarium stadium
lanjut (stadium III dan IV)
4. Sekunder debulking pada kasus dengan pertumbuhan yang progersif atau kambuh
5. Bedah paliatif, untuk mengatasi komplikasi penyakit seperti obstruksi intestinal

17
 Tumor Borderline. Prinsip utama penanganan tumor ovarium borderline, adalah operasi
pengangkatan tumor. Bila penderita telah memasuki usia menopause dipertimbangkan
melakukan tindakan operasi yang lebih luas sebagai langkah pencegahan. Namun untuk
wanita usia premenopause, dimana fungsi ovarium masih dibutuhkan, cukup dilakukan
tindakan operasi konservatif. Pemberian khemoterapi atau radiasi pasca operasi tidak terbukti
memberikan perbaikan angka harapan hidup. Lim-Tan dkk menemukan hanya 8 % penderita
dengan tumor serous ovarium borderline yang hanya dilakukan kistektomi, mengalami
kekambuhan penyakitnya setelah 2-12 tahun.7
Stadium I dan II. Terapi primer epithelial karsinoma ovarium stadium I dan II adalah
tindakan pembedahan yang meliputi histerektomi abdominal total, salfingo-oophorektomi
bilateral dan surgical staging.1,6,7
Pada beberapa kasus, pertimbangan tindakan bedah konservatif dapat diterima
terutama bagi mereka yang ingin mepertahankan fungsi reproduksi. Namun kondisi ini harus
disertai dengan pengawasan yang ketat dengan pemeriksaan pelvis secara rutin dan
pemeriksaan kadar CA-125. Setelah penderita memperoleh anak, maka dilakukan
pengangkatan uterus dan ovarium kontralateral.7,14
Tabel 9 : Syarat penanganan konservatif pada karsinoma ovarium jenis epithelial
1. Stadium klinis karsinoma ovarium Ia
2. Penderita umur muda dengan paritas rendah
3. Derajat keganasan rendah
4. Organ pelvis lainnya normal
5. Kapsul tumor utuh dan tidak ada perlekatan
6. Tidak ada invasi pada kapsul, kelenjar limphe atau mesovarium
7. Sitologi peritoneal negatif
8. Biopsi ovarium kontra lateral dan omentum negatif,
9. Dapat dilakukan follow-up secara rutin
10. Setelah mempunyai anak bersedia dilakukan operasi lanjutan
Dikutip dari 5

18
 Stadium III dan IV. Primer cytoreductive surgery merupakan terapi operatif pada pasien
dengan epithelial karsinoma ovarium stadium lanjut, dengan tujuan melakukan pengangkatan
sebanyak mungkin massa tumor dan metastasenya bila hal itu memungkinkan. Teknik operasi
ini meliputi histerektomi abdominal total, salfingo-oophorektomi bilateral, omentektomi
secara komplit dan reseksi setiap lesi metastatik dari permukaan peritoneum atau organ
intestinal.6,7,16
Massa tumor dan metastase yang besar umumnya memiliki vaskularisasi yang lebih
jelek sehingga pada area tersebut konsentrasi obat khemoterapi lebih rendah. Demikian juga
dengan oksigenasi yang tidak baik sehingga terapi radiasi, yang mana membutuhkan
oksigenasi yang adekuat untuk mengaktifkan sel killer, akan menjadi tidak efektif. Jadi operasi
pengangkatan massa tumor dan metastase yang efektif akan mengurangi area yang
kemungkinan akan menjadi resisten terhadap terapi selanjutnya.7
Prinsip tujuan Cytoreductive surgery adalah pengangkatan semua tumor primer dan
metastase jika memungkinkan. Jika reseksi metastase tidak bisa dilakukan secara total, maka
diusahakan agar reseksi dilakukan seoptimal mungkin. Griffiths menyatakan bahwa ukuran
diameter nodul metastatik harus dikurangi sampai kurang dari 1,5 cm, agar harapan hidup 5
tahun penderita lebih baik. Hacker dan berek menemukan bahwa pasien dengan residual
tumor kurang dari 5 mm mempunyai kemampuan untuk bertahan hidup lebih baik, hal ini juga
sesuai dengan penelitian oleh Lindert dkk. Rerata kemampuan untuk bertahan hidup pasien
dengan katagori ini adalah selama 40 bulan, dibandingkan dengan 18 bulan untuk pasien yang
mempunyai residu tumor kurang dari 1,5 cm dan 6 bulan pada pasien dengan residu tumor
lebih dari 1,5 cm.6,7
Second Look Laparotomi. Istilah Second look laparotomi diperkenalkan pertama kali
oleh Owen Wangenstein sekitar tahun 1940, yang merupakan prosedur eksplorasi laparotomi
pada kanker kolon yang telah dilakukan pengangkatan tumor primer tetapi mempunyai
kemungkinan kekambuhan yang besar.5
Pada penatalaksanaan karsinoma ovarium, second look laparotomi didefinisikan
sebagai eksplorasi ulang pada pasein dengan karsinoma ovarium stadium lanjut, setelah
dilakukan khemoterapi standar dimana tidak dijumpai sisa penyakit secara klinis, biokimia
(CA-125) atau radiologik.7
Tujuan dari second look laparotomi adalah : 5,7,16,24

19
 1. Menghentikan khemoterapi jika tidak ditemukan residu dari karsinoma ovarium
2. Evaluasi secara langsung respon pembedahan dan patologis dari khemoterapi yang
berbasis cis-platin, jika cis-platin akan digunakan lagi sebagai kombinasi second line
khemoterapi
3. Jika memungkinkan, dilakukan debulking terhadap semua residu jaringan karsinoma
ovarium sampai mencapai ukuran yang minimal atau mikroskopik sehingga didapatkan
keuntungan teoritis seperti bila melakukan operasi primer debulking
Second look laparotomi lebih akurat dibandingkan pemeriksaan CT-scan atau CA-125
untuk menunjukkan kemungkinan adanya residu karsinoma sehingga dapat mencegah
terjadinya penghentian pengobatan secara dini. The NIH Ovarian Cancer Consensus panel
merekomendasikan prosedur second look laparotomi dilakukan pada pasien yang menjalani
protokol ujicoba pengobatan karsinoma ovarium atau pada kasus dimana akan dilakukan
perubahan penatalaksanannya. Prosedur second look laparotomi tidak dianjurkan pada kasus
karsinoma ovarium stadium dini, oleh karena hasil penelitian oleh Gynaecology-Oncology
Group (GOG) menunjukkan bahwa residu karsinoma hanya ditemukan pada 5 dari 92 (5,2%)
pasien dengan stadium dini karsinoma ovarium.24
Teknik second look laparotomi mirip dengan surgical staging. Insisi dilakukan secara
5,6,7
vertikal pada garis tengah, dan dilakukan :
Inspeksi atau biopsi lesi yang dicurigai pada diafragma, atau pengambilan sediaan
sitologi dengan memakai cytobrush
Pemeriksaan sitologi bilasan kavum douglasi dan para colon
Reseksi setiap sisa omentum dan biopsi pada setiap perlengketan atau permukaan yang
ireguler, dinding pelvis, kavum douglasi, dinding kandung kencing, paracolon
Limphadenektomi pelvis pada sisi yang sama dari tumor ovarium dan
Limphadenektomi para aorta
Temuan pada second look laparotomi tidak bisa dipakai untuk menentukan kemampuan
hidup pasien. Dalam laporan beberapa penelitian dikatakan bahwa terjadi kekambuhan sekitar
30-50% dalam kurun waktu 5 tahun pada pasien yang hasil second look laparotomi-nya
negatif. Umumnya kekambuhan terjadi pada penderita karsinoma ovarium dengan derajat
keganasan yang tinggi.6,7,16

20
 Scondary Cytoreduction. Pasien dengan tumor abdominal yang menetap atau
mengalami kekambuhan setelah terapi primer karsinoma ovarium merupakan kandidat untuk
dilakukan operasi pengangkatan tumor tersebut. Operasi ini diistilahkan sebagai secondary
cytoreduction surgery. Pasien yang akan dilakukan prosedur ini harus diseleksi, dimana yang
diutamakan adalah pasien yang bila dilakukan operasi secondary cytoreduction tersebut
memiliki kemungkinan perbaikan dalam lama harapan hidup atau perbaikan yang bermakna
secara paliatif dari keluhan akibat tumor tersebut. Seleksi pasien adalah penting oleh karena
operasi secondary cytoreduction pada umumnya tidak memberikan keuntungan bila dilakukan
pada pasien dengan penyakit yang menetap atau yang tumbuh secara progersif setelah terapi
primer.6,7,20
Pasien yang akan dilakukan operasi secondary cytoreduction harus memiliki kondisi
umum yang baik, tidak ditemukan asites, sebelumnya tidak pernah mendapat khemoterapi
kombinasi dengan basis cisplatin, memiliki respon parsial pada khemoterapi dengan senyawa
alkilating, dan memiliki interval waktu sekitar 9-12 bulan dari terapi primer karsinoma
ovarium. Bila pasien sebelumnya pernah mendapat khemoterapi kombinasi dengan basis
cisplatin, maka operasi secondary cytoreduction dapat dilakukan bila pasien tesebut telah
memiliki massa bebas kanker minimal 24 bulan.7
Tujuan operasi secondary cytoreduction adalah mengangkat semua jaringan tumor jika
memungkinkan atau mengurangi tumor metastase secara maksimal sampai mencapai ukuran
kurang dari 5 mm. Dengan sisa tumor yang minimal akan memperbaiki respon second line
khemoterapi dan memperbaiki lama harapan hidup pasien.6,7,20
Adjuvan terapi
Piver dkk (1978), melaporkan insiden metastase mikroskopik pada penderita
karsinoma ovarium dengan hasil surgical staging menunjukkan stadium I dan II. Hal ini
didasari oleh kenyataan bahwa 30-40% penderita dengan stadium I karsinoma ovarium yang
telah dilakukan histerektomi abdominal total dan salfingo-oophorektomi bilateral meninggal
oleh penyakit ini dalam 5 tahun (angka harapan hidup 5 tahun 60-70%). Pada stadium yang
lebih tinggi, yaitu stadium II, 60-70% pasien meninggal dalam 5 tahun setelah terapi
pembedahan (angka harapan hidup 5 tahun 30-40%). Oleh karena itu beberapa penulis
menyarankan bahwa kasus karsinoma ovarium dengan hasil surgical staging menunjukkan
stadium I dan II, merupakan indikasi untuk melanjutkan terapi adjuvan pasca pembedahan.7,20

21
Khemoterapi
A.1. Single-agent Khemotherapy
Khemoterapi sistemik adalah merupakan pengobatan standar untuk metastase epithelial
karsinoma ovarium. Sebelum tahun 70, senyawa alkilating banyak dipakai untuk pengobatan
karsinoma ovarium. Dosis standar untuk melphalan adalah 0,2 mg/kg/hari diberikan selama 5
hari berturut-turut, diulang setiap 28 hari. Hasil penelitian GOG pada 193 pasien dengan
karsinoma ovarium stadium III, 33% (62) pasien menunjukkan respon dengan 16%
menunjukkan respon komplit dan 17% menunjukkan respon parsial dan rerata harapan hidup
adalah 12 bulan.6
Obat lain yang dapat dipergunakan sebagai terapi tunggal karsinoma ovarium adalah
cisplatin, carboplatin, taxol, isofosfamide, adriamycin, hexamethylamine, dan 5-FU.
Pertimbangan menggunaan obat khemoterapi tunggal pada penderita karsinoma ovarium
metastatik, adalah apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk menerima efek toksik
dari beberapa kombinasi obat khemoterapi.5,6,7
A.2. Khemoterapi kombinasi
Era khemoterapi kombinasi pada kanker ovarium dimulai sekitar pertengahan tahun 70.
Khemoterapi kombinasi menunjukkan keunggulan yang lebih dibandingkan khemoterapi
tunggal pada pasien dengan karsinoma ovarium stadium lanjut. Penelitian pertama yang
membandingkan khemoterapi tunggal dan kombinasi membandingkan melphalan dan Hexa-
CAF (hexamethylamine, Cytoxan, methotrexate, 5FU), dimana didapatkan respon komplit
sebesar 33% dengan rerata harapan hidup 29 bulan pada Hexa-CAF dibandingkan 16% dan 17
bulan pada melphalan.6
Saat ini cisplatin banyak dipakai sebagai dasar kombinasi khemotherapi pada karsinoma
ovarium, oleh karena cisplatin menunjukkan aktivitas yang tinggi pada karsinoma ovarium
dan memiliki tolerabititas yang baik bila dikombinasikan dengan obat khemoterapi lainnya.
Beberapa kombinasi khemoterapi untuk karsinoma ovarium stadium lanjut dapat dilihat pada
tabel berikut : 6,7

Tabel 10 : Chemotherapeutic Regimens for Advanced Ovarian Cancer

Regimen Inteval
PC Cisplatin (75-100 mg/M2) Q 3 weeks
Cyclophosphamide (650-1000 mg/M2 )
CC Carboplatin (AUC = 5-7) Q 4 weeks

22
 Cyclophosphamide (600 mg/M2 )
PAC Cisplatin (50 mg/M2) Q 3-4 weeks
Adriamycin (50 mg/M2)
Cyclophosphamide (500 mg/M2 )
CHAP Hexamethylamine (150 mg/M2 ) orally days 1-14 Q 3-4 weeks
Cyclophosphamide (350 mg/M2 ) IV dan 1 and 8
Adriamycin (20 mg/M2) IV day 1 and day 8
Cisplatin (60 mg/M2) IV day 1
PT Cisplatin (75-100 mg/M2) Q 3 weeks
Taxol (135-210 mg/M2)
CT Carboplatin (starting dose AUC = 5) Q 3-4 weeks
Taxol (135-175 mg/M2)
Dikutip dari 6,7
Hasil penelitian meta analisis pada penderita karsinoma ovarium stadium lanjut yang
mendapat khemoterapi kombinasi yang berbasis cisplatin dibandingkan dengan yang
mendapat khemoterapi kombinasi tanpa menggunakan cisplatin, pada pasien yang mendapat
cisplatin memperlihatkan keuntungan yang sedikit lebih baik untuk harapan hidup 2-5 tahun,
tetapi jelas berbeda untuk harapan hidup sampai 8 tahun. 6,7
A.4. Second Line Khemoterapi
Jika hasil second look laparotomi terdapat karsinoma yang persisten atau secara klinis
terjadi pertumbuhan tumor selama dilakukan khemoterapi primer, maka sebaiknya dilakukan
perubahan penatalaksanan dengan menggunakan pengobatan alternatif yang dikenal dengan
istilah itu second line khemoterapi. Beberapa obat yang dipakai untuk kasus karsinoma
ovarium yang persisten adalah cisplatin, carboplatin, taxol, ifosfamide, atau
hexamethylmelamine (hexalan). Pemilihan jenis obat tergantung dari jenis khemoterapi yang
dipakai sebelumnya.6
B. Radiasi
Secara umum ada dua pendekatan untuk pengobatan karsinoma ovariun stadium rendah
(5,6)
dengan radiasi, yaitu radiokoloid intraperitoneal dan Whole abdominal radiation.
Penggunaan radiasi sebagai terapi alternatif pada karsinoma ovarium metastatik tidak
dikerjakan secara umum, hanya dilakukan pada penderita yang tidak mempunyai residu
karsinoma secara mikroskopik. Pada penderita yang terdapat residu secara makroskopik,
whole abdominal radiasi tidak efektif.1,5,20
Pada penelitian retrospektif terhadap penggunaan 35P, harapan hidup 5 tahun adalah 85%.
Sedangkan pada pasien dengan stadium I yang diterapi dengan Whole abdominal radiation
angka harapan hidup 5 tahun dengan bebas kekambuhan adalah sekitar 78%.6,20

23
 Penelitian oleh COG pada pasien stadium Ib grade 3, stadium Ic, dan stadium II tanpa sisa
tumor, mengkombinasikan penggunaan Mephalan sebanyak 12 seri dan intraperitoneal 35P,
tidak ditemukan perbedaan dalam hal kemampuan bertahan hidup. Penelitian multisenter yang
35
dilakukan di Italia, membandingkan penggunaan 6 seri cisplatin dan P menemukan angka
bebas kekambuhan sebesar 84% pada cisplatin dan 61% pada 35P (p<0,1).6
Penggunaan radiasi pelvik secara tunggal tidak memiliki efektifitas seperti mephalan dan
tidak bisa digunakan dalam pengobatan karsinoma ovarium.6

D. Terapi Hormonal
Terapi hormonal tidak dipergunakan untuk pengobatan tunggal karsinoma ovarium
stadium lanjut. Penggunaan progesteron untuk terapi endometrioid kanker dengan derajat
keganasan rendah masih diteliti. Rendina dkk telah mengevaluasi terapi hormonal yang
diberikan pada 30 pasien dengan karsinoma ovarium yang mengalami kekambuhan. Sejumlah
57 % menunjukkan respon terapi dan 10 % terjadi regresi komplit. Pasien yang menunjukkan
respon terapi memiliki derajat keganasan yang rendah dan estrogen reseptor yang positif.7,20

III.1.9. Prognosis
Prognosis hasil pengobatan penderita dengan karsinoma ovarium tergantung dari 3 hal
sebagai berikut :
1.
Faktor Patologik. Tipe karsinoma secara histologis dan derajat keganasan sel
merupakan prognosis faktor yang penting. Tipe histologis secara umum dikatakan bukan
sebagai faktor prognostik yang bermakna, namun akhir-akhir ini banyak peneliti yang
mengatakan sebaliknya bahwa penderita clear cell karsinoma memiliki prognostik yang
lebih jelek dari tipe yang lainnya.7,20
Disgerminoma merupakan tumor ganas ovarium yang sering ditemukan dalam kehamilan
dan bila diterapi dengan khemoterapi prognosisnya dikatakan baik. Dipihak lain dikatakan
bahwa teratoma imatur dan endodermal sinus tumor pada kehamilan mempunyai prognose
yang lebih buruk.21
2.
Faktor Biologis. Pada karsinoma ovarium beberapa faktor biologis berhubungan
dengan prognosis penderita. Friedlander dkk, dengan flow cytometri menemukan bahwa
kanker ovarium umumnya aneuploid. Pasien dengan tumor dipoid memiliki rerata harapan
hidup lebih besar dibanding dengan aneuploid yaitu 5 tahun berbading 1 tahun.7,20

24
3.
Faktor Klinis. Stadium klinis, sisa massa tumor setelah terapi primer, volume asites,
umur pasien dan keadan umum penderita adalah merupak faktor pognostik yang penting.7,20
Dembo dkk dalam penelitian analisa multivarian menemukan bahwa pada pasien dengan
stadium I, prognosis juga ditentukan oleh gradasi tumor, adanya perlekatan dengan
peritoneum pelvis, dan terjadinya ruptur pada tumor selama operasi.7
Perbandingan rerata angka harapan hidup antara stadium klinis saat didiagnosis
karsinoma ovarium adalah 88% pada stadium I dan II, 36% pada stadium III dan 17% pada
stadium IV.3,24

1. Bagaimana status fertilitas pada karsinoma ovarium dan mioma uteri ?

Walau banyak wanita dengan mioma uteri tetap fertil, namun mioma uteri merupakan salah
satu penyebab infertilitas. Bukti bahwa 50 % wanita yang menjalani operasi miomektomi
kemudian dapat menjadi hamil, menyimpulkan bahwa mioma uteri dapat menyebabkan
terjadinya infertilitas.8
Fauconnier dkk (1999), melakukan pengamatan terhadap 91 kasus infertil dengan mioma
sub serus dan intramural dengan diameter lebih dari 2 cm yang telah dilakukan miomektomi.
Setelah pengamatan selama 2 tahun disimpulkan bahwa kemungkinan terjadinya kehamilan
spontan adalah sebesar 44% (95%, CI 32-56%).27
Mekanisme terjadinya infertilitas pada mioma uteri belum jelas diketahui. Diduga oleh
karena terjadinya penekanan secara mekanik oleh sarang mioma terutama pada muara tuba
dalam kavum uteri. Mioma sub mukus akan memudahkan terjadinya abortus oleh karena
distorsi rongga uterus. Bila mioma tumbuh pada daerah korpus makan akan menyebabkan
terjadinya perubahan struktur pembuluh darah yang mana dapat mengganggu suplai darah ke
embrio yang berimplantasi pada daerah sekitar mioma tersebut, sehingga dapat terjadi
abortus. Mioma yang tumbuh kearah kavum pelvis membutuhkan suplai darah yang cukup,
perubahan uterus akibat kehamilan akan menyebabkan gangguan suplai darah sehingga mioma
akan mengalami degenerasi dan melepaskan bahan aktif membuat uterus berkontraksi
sehingga menyebabkan komplikasi berupa abortus atau partus prematur. 8
Kasus infertilitas yang murni disebabkan oleh mioma uteri dilaporkan insidennya berkisar
antara 3-9 %. Abortus dan komplikasi terhadap kehamilan merupakan ancaman yang potensial

25
pada wanita hamil dengan mioma uteri. Pada suatu penelitian dikatakan bahwa kemungkinan
terjadinya komplikasi terhadap kehamilan oleh mioma uteri adalah sekitar 10 %.25
Karsinoma ovarium dapat menyebabkan infertilitas oleh karena beberapa hal, antara lain
oleh karena umumnya karsinoma terjadi pada kedua ovarium, terjadi perubahan bentuk
anatomi dan perlengketan dengan struktur sekitarnya seperti tuba, atau perubahan kadar
hormonal yang dihasilkan oleh tumor ovarium, sehingga menghambat terjadinya ovulasi
maupun fertilisasi.7
Walaupun secara teori dikatakan karsinoma ovarium dapat menyebabkan infertilitas namun
pada beberapa kasus ternyata keganasan pada ovarium tidak menghalangi untuk terjadinya
ovulasi atau kehamilan spontan. Bennett RA (2000), melaporkan kasus seorang wanita umur
39 tahun, yang telah dilakukan evaluasi oleh karena masalah infertilitas, ditemukan massa
bilateral pada adneksanya. Pada penderita ini dilakukan staging laparotomy, dan TAH-BSO.
Hasil pemeriksaan patologi anatomi menyimpulkan endometroid adenocarsinoma ovarium
stadium IIIC dan blighted ovum pada uterus. 28
Prosesnya bisa sebagai akibat pengaruh mekanik ataupun endokrin, karena berdasarkan
teori dikatakan bahwa 30 % tumor ovarium jenis endometrioid berhubungan dengan proses
endometriosis yang terjadi pada ovarium tersebut atau pada rongga pelvis.19

2. Bagaimana mendiagnosis karsinoma ovarium dan mioma uteri dalam kehamilan?

Angka kejadian tumor ovarium dalam kehamilan sangat kecil. Biasanya tanpa keluhan, dan
umumnya ditemukan secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan fisik kehamilan,
ultrasonografi atau pada saat dilakukan operasi seksio sesaria. Pada kasus tumor ovarium
dalam kehamilan yang memberikan keluhan, maka keluhan itu dapat berupa rasa sakit pada
daerah abdomen bawah, pertumbuhan atau pembesaran abdomen yang berlebihan dan tidak
sesuai dengan umur kehamilan, kemacetan proses persalinan, atau bahkan menimbulkan akut
abdominal akibat terjadinya torsi pada tangkai atau ruptur kista ovarium.26
Penentuan karsinoma ovarium secara pasti ditegakkan dari hasil pemeriksaan histopatologi.
Walaupun demikian kecurigaan kemungkinan adanya keganasan pada tumor kistik ovarium
dapat diprediksi dari beberapa hal antara lain usia penderita, kondisi fisik penderita seperti
keadaan umum, asites, atau anemia, gambaran fisik tumor seperti diameter tumor, adanya
perlekatan dan permukaan yang tidak rata, gambaran ultrasonografi berupa bentukan

26
pseudopapil, septa dan tekstur dalam tumor, adanya peningkatan kadar tumor marker, atau
adanya tanda-tanda metastase jauh. Diagnosis yang mengarah adanya kecurigaan terjadinya
keganasan pada tumor kistik ovarium sangat berguna terutama dalam persiapan dan
pelaksanaan operasi.20,26,30
Sekitar 80% tumor ovarium berbentuk kistik. Pemeriksaan USG pada kasus tumor ovarium
jenis kistik dapat mengidentifikasi dengan baik struktur kista, bentukan papil, daerah padat,
septa dalam tumor dan ukuran tumor kista tersebut. Telah banyak dilakukan penelitian untuk
membandingkan karateristik jinak dan ganas tumor kistik ovarium dengan pemeriksaan USG.
Granberg, melakukan skoring terhadap struktur tumor kistik ovarium untuk memprediksi
terjadinya keganasan dan mendapatkan hasil sensitivitas 100% dan spesifisitas 83% dengan
nilai prediksi postif dan negatif 37% dan 100%.26
Pemeriksaan tumor marker CA-125 untuk mendeteksi adanya keganasan pada tumor
ovarium masih menjadi kontroversi. Dari berbagai penelitian disebutkan bahwa CA-125
meningkat pada hampir 80% dari semua kasus karsinoma ovarium, kecuali dari jenis
musinus. Akan tetapi CA-125 ternyata tidak spesifik untuk kaganasan ovarium karena
ternyata juga meningkat pada 60% kasus karsinoma pankreas dan 20-25% kasus tumor solid
organ lainnya. Pada wanita terdapat kondisi lain dimana juga terjadi peningkatan kadar CA-
125 seperti endometriosis, mioma uteri, penyakit radang panggul atau kehamilan.4,6,7,26
Dikatakan bahwa kadar CA-125 meningkat secara fisiologis pada kehamilan trimester I.
Peningkatan ini akan mencapai puncaknya pada umur kehamilan 10 minggu, dan kemudian
perlahan akan menurun pada trimester II dan III kehamilan mencapai kadar normal wanita
tidak hamil. Kadar CA-125 akan meningkat kembali selama proses persalinan.21
Penentuan surgical staging tumor ganas ovarium adalah merupakan hal yang penting
karena berhubungan dengan tindakan operatif, penentuan rencana pengobatan selanjutnya dan
prognosis.5,6,7

3. Bagaimana pengaruh timbal balik antara kehamilan, karsinoma ovarium dan mioma
uteri ?
Tumor ovarium, baik yang kecil ataupun besar, kistik atau padat, jinak atau ganas,
mempunyai arti obstetrik yang lebih penting daripada tumor-tumor lainnya. 11 Sebagian besar
tumor ganas ovarium pada kehamilan adalah berbentuk kistik. Komplikasi yang paling

27
berbahaya dalam kehamilan adalah putaran tangkai (torsi) yang dapat menyebabkan nekrosis
dan infeksi. Torsi ini umumnya terjadi pada saat dimana uterus mengalami pembesaran dengan
cepat selama kehamilan atau setelah melahirkan dimana hal ini akan mengakibatkan
perubahan posisi kista ovarium tersebut sehingga dapat menyebabkan terjadinya torsi
kista.11,12,21
Komplikasi lainnya adalah terjadinya ruptur olah karena trauma, atau akibat partus spontan
apabila kista dalam panggul tertekan oleh kepala janin yang turun, atau akibat tindakan
pengakhiran partus. Tumor ovarium yang cukup besar dapat menyebabkan kelainan letak janin
dalam rahim atau dapat menghalangi masuknya kepala ke dalam panggul. Pada proses
persalinan dapat terjadi proses yang gawat yaitu apabila tumor di dalam panggul merupakan
obstruksi bagi lahirnya anak, yang dapat menyebabkan ruptura uteri maupun tumor ovarium
tersebut.11,21 Bila tumor ovarium tersebut adalah ganas maka selain menimbulkan komplikasi
berupa akut abdomen juga mengakibatkan penyebaran sel ganas ke seluruh rongga
peritoneum.

4. Bagaimana penanganan kehamilan dengan karsinoma ovarium dan mioma uteri ?

Secara umum prinsip penanganan kehamilan dengan tumor ganas ovarium tidak berbeda
dengan permasalahan tumor ganas ovarium tanpa kehamilan. Yang berbeda adalah penentuan
waktu untuk melakukan terapi definitf. Dengan adanya kehamilan dan bila kehamilan tersebut
direncanakan untuk tetap dipertahankan maka terapi definitif dapat ditunda sampai janin
dianggap viabel.12,21
Beberapa faktor yang menjadi bahan pertimbangan pada penanganan tumor ganas
ovarium dalam kehamilan adalah umur, paritas, hasil pemeriksaan klinis, umur kehamilan dan
keadaan biologis-patologianatomis tumor tersebut.
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa saat yang ideal untuk melakukan ekplorasi
laparotomi pada kasus kehamilan dengan tumor ovarium adalah pada usia kehamilan 18
minggu keatas. Hal ini dengan pertimbangan fungsi plasenta telah optimal dan untuk
menghindari massa tersebut adalah kista fungsional yang mana akan mengalami regresi
sebelum umur kehamilan 16 minggu.21
Oleh karena resiko tindakan pembedahan terhadap kelangsungan kehamilan, beberapa
penulis berpendapat bahwa pada kasus dimana terdapat masa adneksa pada kehamilan,

28
sebaiknya tindakan laparotomi ditunda sampai bayi lahir. Namun ada pendapat lain yang
mengatakan bahwa laparotomi sebaiknya dilakukan mengingat kemungkinan akan terjadinya
komplikasi pada massa adneksa selama kehamilan atau proses persalinan dan tindakan operasi
yang dilakukan secara darurat akan mengakibatkan komplikasi yang lebih serius terhadap
kehamilannya. Foersterling dkk (1998), melaporkan satu kasus wanita 31 tahun dengan
riwayat infertil mengeluh sakit perut bawah pada awal timester kedua kehamilannya. Dari
pemeriksaan USG ditemukan kehamilan 19 minggu dengan mioma ukuran 8,9 X 6,8 cm serta
massa kompleks pada ovarium kiri. Pada kasus ini diputuskan untuk penanganan konservatif
menunggu kehamilan aterm. Pada umur kehamilan 35 minggu dilakukan seksio sesaria darurat
oleh karena ruptur massa kompleks ovarium dan dilakukan salfingo-ooforektomi sinistra.
Hasil pemeriksaan histopatologi ovarium menunjukkan serous cystadenocarsinoma ovarium.
Relaparotomi dilakukan setelah 9 minggu postpartum dan disimpulkan stadium karsinoma
ovarium adalah IC dan pada massa uterus didapatkan secretory endometrial adenocarsinoma
stadium IA.30
Masalahnya adalah apakah bila sebelumnya dicurigai adanya keganasan pada tumor
ovarium penentuan surgical staging pada kasus ini dapat dilakukan dengan lengkap ?
Jawabannya tentu saja tidak, karena dengan adanya kehamilan, tindakan ekplorasi tidak bisa
dilakukan pada semua organ genetalia tetapi hanya terbatas pada tumor ovariumnya saja.
Namun demikian walaupun tidak bisa dilakukan dengan lengkap, ada pemeriksaan lainnya
yang bisa dilakukan seperti biopsi omentum, pengambilan bahan cucian kavum abdomen
untuk pemeriksaan sitologi, perabaan kelenjar pelvis/para aorta maupun pengamatan organ
sekitarnya, sehingga bisa membantu perkiraan surgical staging.
Hal lain yang lebih penting adalah bila sebelum dilakukan pembedahan, telah
terdiagnosis kemungkinan adanya keganasan pada ovarium, maka sedapat mungkin
diusahakan pengangkatan tumor ovarium secara utuh. Karena pecahnya tumor ovarium dan
adanya pelimpahan isi tumor kedalam rongga abdomen akan meningkatkan surgical staging
dari karsinoma ovarium tersebut. 5,6,7
Neo adjuvan khemoterapi bukan merupakan penatalaksanaan yang umum pada karsinoma
ovarium dan dilakukan pada kondisi dimana terapi definitif belum dapat dikerjakan atau
ditunda, dengan tujuan untuk mencegah terjadinya penyebaran sel kanker.

29
 Umumnya bahan sitotoksik yang dipergunakan pada khemoterapi untuk keganasan adalah
bersifat teratogenik pada manusia ataupun binatang bila dipergunakan selama kehamilan.
Keputusan medik atau emosional penggunaan obat tersebut dalam kehamilan harus berpegang
pada etika moral dan filosofi, oleh karena beresiko baik terhadap ibu atau janinnya. Semua
obat antineoplatik secara teoritis bersifat teratogenik dan mutagenik, yang dapat
mengakibatkan abortus, kematian janin, malformasi, dan retardasi. Efek jangka panjang
terhadap fetus tidak diketahui. Semua hal tersebut harus dijelaskan kepada penderita.12
Terdapat tiga tahapan pertumbuhan embrio. Pertama adalah sampai 2 minggu setelah
fertilisasi, dan blatokista relatif resisten terhadap bahan teratogenik. Pada masa ini paparan
terhadap bahan teratogenik pada jumlah yang besar mungkin akan mengakibatkan kematian
blastokista, namun bila tidak menyebabkan kematian maka tidak akan menyisakan kelainan
pada pertumbuhan selanjutnya. Hal ini dikarenakan pada masa ini tidak ada spesifikasi sel,
sehingga kematian satu sel akan diambil alih fungsinya oleh sel lainnya. Masa kedua adalah
masa organogenesis atau difrensiasi organ yang berlangsung dari minggu ke 3 sampai 12. Ini
adalah masa yang kritis terhadap paparan bahan teratogenik karena dapat menimbulkan efek
yang maksimal. Masa ketiga disebut masa pertumbuhan organ dengan karateristik terjadi
peningkatan ukuran janin dan organ. Umumnya diferensiasi organ berakhir pada minggu ke
12, kecuali pada sistim saraf dan gonad yang baru masuk pada periode kedua masa
diferensiasinya. Paparan bahan teratogenik pada masa ini akan mengakibatkan ganguan
pertumbuhan secara umum namun tidak mengakibatkan kelainan malformasi morphologi
spesifik pada organ.12
Pemberian khemoterapi pada wanita dengan kehamilan masih merupakan hal yang
kontroversi dan masih sedikit data yang ada. Sehingga banyak pasien yang ditunda
pengobatan dengan khemoterapi selama kehamilan guna mengurangi cacat/gejala sisa pada
janin yang dikandungnya. Khemoterapi baru diberikan setelah bayi lahir dan operasi definitif
selesai dilakukan.12,21
Keuntungan dan kerugian pemberian khemoterapi selama kehamilan sampai saat ini
masih diperdebatkan. Data penelitian pada manusia dan laporan kasus yang ada sangat
terbatas. Bila khemoterapi harus diberikan maka harus memperhatian jenis khemoterapi, umur
kehamilan dan lama pemberian.12,26,31

30
 Data kepustakan yang ada menyebutkan risiko terjadinya malformasi bila khemoterapi
kanker diberikan pada trimester I adalah berkisar antara 10 % untuk pengunaan obat tunggal
dan 25 % bila digunakan secara kombinasi. Bila diberikan pada trimester II dan III maka akan
meningkatkan risiko kematian janin dalam kandungan, kelahiran prematur, pertumbuhan janin
yang terhambat dan kelahiran dengan berat badan rendah. Bila khemoterapi diberikan
sepanjang kehamilan maka harus diperhitungkan efek penekanan pada sum-sum tulang janin
yang nantinya akan berhubungan dengan risiko perdarahan, anemia dan infeksi.26,31
Nicholson mengumpulkan 185 kasus pasien yang mendapat khemoterapi selama
kehamilannya. Sejumlah 110 pasien mendapat khemoterapi pada trimester pertama
kehamilannya, namun hanya 68 kasus yang diketahui catatan tentang bayinya dan terdapat 15
bayi dengan kelainan kongenital. Tidak ditemukan malformasi pada 75 kasus sisanya yang
mendapat khemoterapi pada trimester dua dan tiga kehamilannya. Sweet dan Kinzie
mengamati 39 kasus yang mendapat khemoterapi golongan alkilating selama kehamilan
trimester pertama dan ditemukan 6 kasus dengan malformasi. Sedangkan pada 27 kasus
lainnya yang mendapat khemoterapi golongan alkilating selama kehamilan trimester kedua
dan tiga tidak ditemukan malformasi.12
Suatu laporan lainnya adalah kasus kehamilan dari seorang wanita umur 40 tahun yang
diketahui terdapat keganasan ovarium pada umur kehamilan 17 minggu. Penderita tersebut
mendapat terapi cisplatin 100mg/m2 dan cyclophospamide 600 m2 pada usia kehamilan 20
minggu. Setelah 2 kali pemberian cisplatin diganti dengan carboplatin dan pengobatan
dilanjutkan. Janin lahir spontan pada umur kehamilan 36 minggu dengan berat badan 3600
grm tanpa ada kelainan secara visual. Dari hasil pemeriksaan ditemukan DNA cis-platin pada
cairan amnion dan jaringan plasenta. Namun DNA cis-platin ini tidak ditemukan pada sampel
darah bayi pada saat lahir, umur 3 bulan dan 12 bulan. Dua laporan kasus lainnya yang
mempergunakan khemoterapi berbasis cis-paltin juga melaporkan hasil yang sama. Beberapa
penulis berpendapat untuk menghindari terjadinya kecacatan yang fatal pada janin maka
sebaiknya khemoterapi pada kehamilan diberikan pada trimeter II atau III.26
Pertimbangan untuk memberikan khemoterapi pada kasus ini adalah keterbatasan
informasi untuk memperkirakan surgical staging dan kenyataan terjadinya pelimpahan isi
tumor ovarium ke kavum abdomen saat pembedahan, sehingga diduga telah terjadi
penyebaran sel-sel ganas ke kavum abdomen. Diharapkan dengan pemberian neo adjuvan

31
khemoterapi, penyebaran dan pertumbuhan sel ganas dapat dihambat sebelum terapi definitif
dapat dilakukan.
Pada dasarnya tidak ada kontra indikasi persalinan pervaginam pada kehamilan dengan
kasus keganasan ovarium. Tindakan persalinan perabdominal dilakukan hanya berdasarkan
indikasi obstetrik. Re-laparotomi untuk evaluasi dan tindakan definitif pada kasus yang lahir
pervaginam dapat dilakukan setelah 6 minggu pasca persalinan.12,21
Pertimbangan lain untuk tidak melakukan seksio sesaria dan terapi definitif keganasan
ovarium secara bersamaan adalah karena ukuran uterus yang besar dan perubahan anatomis
genetalia interna akibat kehamilan sehingga cenderung akan menimbulkan kesukaran dan
resiko perdarahan yang lebih besar.
Pertimbangan lainnya adalah bila janin dilahirkan pervaginam, maka terapi definitif baru
dapat dilakukan minimal 6 minggu pasca persalinan. Tenggang waktu 6 minggu ini
memberikan kesempatan untuk penyebaran sel ganas.
Keputusan untuk tidak menunda pemberian khemoterapi membawa konsekuensi bahwa
ibu diharapkan tidak menyusui bayinya, karena dikhawatirkan bayi akan terkontaminasi
preparat khemoterapi melalui ASI.
Untuk keberhasilan terapi dan prognosis karsinoma ovarium, penentuan surgical staging
perlu dilakukan. Tindakan tesebut meliputi pemeriksaan potong beku tumor ovarium, ovarium
kontralateral dan biopsi omentum, pengambilan bahan cucian kavum abdomen untuk
pemeriksaan sitologi, perabaan kelenjar pelvis/para aorta maupun pengamatan organ
sekitarnya. Selain itu dasar keberhasilan terapi dari tumor ganas ovarium adalah operasi
pengangkatan seluruh jaringan tumor yang terlihat secara gross makroskopis. Luas prosedur
pembedahan ditentukan oleh insidensi dari seringnya penyebaran ke ovarium sisi kontra
lateral dan kecenderungan untuk menginvasi korpus uteri. Oleh karena itu pada tingkat awal
pilihan prosedur operasi yang optimal adalah histerektomi abdominal total, salfingo-
oophorektomi bilateral, omentektomi dan appendektomi.2,3,5,6,7,21
Pada karsinoma ovarium stadium klinis awal harus dilakukan evaluasi kelenjar limfe
pelvis maupun pada kelenjar limfe para aorta untuk memastikan kecurigaan adanya metastase
limfogen.5,6
Penyebaran tumor ganas ovarium dapat terjadi secara langsung pada organ sekitarnya;
transperitoneal, limfogen maupun hematogen. Penyebaran intraabdominal dari tumor ganas

32
ovarium untuk mencapai rongga perut bagian atas relatif cepat, sedang penyebaran secara
hematogen dilaporkan sangat jarang terjadi.5,6
Pada kasus tumor ovarium stadium lanjut, pengobatan lanjutan yang disarankan adalah
pemberian khemoterapi tunggal atau kombinasi yang berbasis cisplatin. Beberapa penulis
malah menganjurkan dilakukan eksternal radiasi dan khemoterapi intraperitoneal. Namun
dikatakan angka harapan hidup 5 tahun antara yang dilakukan khemoterapi dan radiasi atau
yang hanya dilakukan kemoterapi tidak jauh berbeda, begitu juga dengan khemoterapi
intraperitoneal yang dari segi prosedur cukup sulit.5,6,7
Second look laparotomi (SLL) sampai saat ini masih merupakan hal yang kontroversi.
Para ahli yang mendukung SLL berpendapat bahwa prosedur ini dapat dipakai untuk melihat
respon pasien terhadap khemoterapi. Hasil pemeriksaan ini lebih akurat dibandingkan CT-scan
atau pemeriksaan CA-125.5,6,7,32
Prosedur SLL yang adekuat adalah termasuk ekplorasi dari abdomen dan plevis, biopsi
dari semua fokus perlengketan dan tempat-tempat yang dicurigai, biopsi peritoneal dari cul-
de-sac, ovarian pedikels, parakolon, diafragma dan pelvis, serta sampling dari kelenjar limpha
pelvik dan para aorta. Hasil dari SLL dapat membantu dokter untuk mengambil keputusan
menghentikan atau melanjutkan pengobatan setelah pemberian khemoterapi adjuvant. Sebagai
gambaran Barter dan Barnes, dari analisa pada 38 penelitian melaporkan angka kekambuhan
sebesar 23 % pada 1.511 wanita yang dilakukan prosedur SLL dengan hasil negatif. Pasien
dengan hasil prosedur SLL ditemukan adanya sisa sel ganas tanpa adanya perlengketan
dianjurkan untuk melanjutkan terapi memakai khemoterapi intraperitoneal. Pada pasien
dengan sisa sel ganas yang banyak atau menunjukkan efektifitas yang rendah terhadap
khemoterapi, dianjurkan untuk melanjutkan pengobatan memakai khemoterapi dengan dosis
tinggi.32

1. Bagaimana prognosis kehamilan dengan karsinoma ovarium dan mioma uteri ?

Prognosis dari karsinoma ovarium dalam kehamilan tidak berbeda dengan tanpa kehamilan.
Angka harapan hidup 5 tahun tergantung dari stadium klinis saat ditemukan, jenis tumor dan
gradasi/differensiasi secara histopatologis, ukuran/besar tumor serta banyaknya sisa tumor
setelah operasi, dan jenis terapi adjuvant setelah operasi, sensitivitas terhadap
khemoterapi/radiasi dibanding terapi lain.6,7

33
 Dari penelitian dengan memperhatikan jenis histologi tumor, tingkat keganasan, surgical
staging, dan pemberian adjuvan terapi, didapatkan rerata angka harapan hidup 5 tahun pada
penderita kanker ovarium yang tidak hamil maupun hamil tidak berbeda yaitu sebesar 60-
100% pada stadium I A dan IB, 60 % pada stadium IC dan II, dan 10-20% pada stadium III
dan IV.5,6,7
Pengaruh khemoterapi terhadap janin tergantung dari jenis obat, sifat toksisitas/
teratogenik, dosis, umur kehamilan, dan lama pemberian. Aviles dkk, melakukan pengamatan
43 anak yang lahir dari ibu yang mendapat khemoterapi kanker selama hamil akibat menderita
keganasan sel darah. Sembilan dari 43 kasus tesebut mendapatkan khemoterapi kanker pada
trimester I. Variasi umur anak saat diamati adalah 3-19 tahun, dan semuanya menunjukkan
pertumbuhan dan perkembangan yang normal. Dalam kesempatan lainnya, Aviles dkk
mengawasi 17 anak yang lahir dari ibu yang mendapat khemoterapi kanker selama hamil
akibat akut leukemia. Variasi umur anak adalah 4-22 tahun, menunjukkan pertumbuhan dan
perkembangan yang normal. Anak wanita mendapatkan mentruasi pertama secara normal, dan
satu diantaranya telah menikah dan melahirkan bayi wanita normal.26

VI.2. Saran
1. Penanganan kasus kehamilan dengan karsinoma ovarium dan mioma uteri memerlukan
kerjasama dan pengertian yang baik antara pasien dan dokter/team dokter agar dapat
memberikan hasil penanganan yang optimal
2. Diagnosis dini karsinoma ovarium akan memberikan hasil penanganan dan angka harapan
hidup yang lebih baik. Oleh karena itu perlu dikembangkan sistim atau cara-cara diagnosis
dini karsinoma ovarium.
3. Efek pemberian khemoterapi terhadap janin selama kehamilan masih kontroversi.
Walaupun pada kasus ini secara umum tidak ditemukan kelainan kongenital pada bayi
yang dilahirkan, sebaiknya dilakukan pemantauan secara berkala terhadap tumbuh
kembang bayi guna mendeteksi secara dini bila dikemudian hari timbul kelainan akibat
pemberian khemoterapi tersebut.

34
4. Walaupun hasil second look lapartomi pada kasus ini menunjukkan tidak dijumpai sel
ganas, namun tetap diperlukan pemantauan secara berkala untuk mengetahui secara dini
bila terjadi kekambuhan penyakit.

Daftar Pustaka

1. Prastowo M. Tumor ganas alat genital. Ilmu Kandungan, Ed 2, YBP Sarwono

Prawirohardjo. Jakarta, 1994 : 399-403.
2. Oncology channel. Ovarian cancer treatment. http : /www.oncologychannel.com/ ovarium
cancer
3. Fiorica, J.V., William S.R. Screening for ovarian cancer. http:/www.moffitt.usf.
edu/providers/ccj/v3n2/article4.html
4. Susan E.M., William T.C. Ovarian cancer screening. Journal of clinical oncology. March
1995, 13, 2 : 783-93
5. Disaia, P.J., William T.C. Advanced epithelial ovarian cancer. Clinical gynecology
oncology, 3rd ed, The Mosby Co Toronto, 1989 : 325-416.
6. Berek, J.S. Epithelial ovarian cancer. Practical gynecology oncology. 2nd ed. Williams &
Wilkins,1994 : 327-75.
7. Berek, J.S., Yao S.F., Neville F.H. Ovarian cancer. Novaks : gynecology. 12th ed.
Williams & Wilkins,1996 : 1155-230.
8. Joedosepoetro M.S., Sutoto. Tumor jinak pada alat genital. Ilmu Kandungan, Ed 2, YBP
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 1994 : 399-403.
9. Samir FAA. Behavior of leiomyoma during pregnancy as evaluated by ultrasound.
Obgyn.net Publications. http://www.obgyn.net/pb/cotm/9909/ leiomyomata_aziz.html
10. Suwito T.H., Farid A.M. Penyakit dan kelainan alat kandungan. Ilmu Kebidanan. Editor
Hanifa W. Ed 3. YBP Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 1997 : 401-29.
11. Cunningham, MacDonal, Gant. Dystocia due to soft tissue abnormalities of reproductive
tract. Obstetri Williams. 18th ed. Prentice-Hall International Inc, 1989 : 385-92
12. Disaia, P.J., William T.C. Cancer in pregnancy. Clinical gynecology oncology, 3rd ed, The
Mosby Co Toronto, 1989 : 511-559.

35
13. Charles O.S., Joseph G.P. Malignan disease. High risk pregnancy : management options.
James, D.K. editor. W.B. Saunders Company LTD, 1994 : 567-95.
14. Martin R.W., Kenneth G.P., John M. Surgical disease & disorders in pregnancy. Curent
osbetetric & gynecologic diagnostic & treatment. Alan H.D. Martin L.P., editors. 8th ed.
Lange Medical Book, 1994 : 493-504
15. Paul W., Shannon T., Kenneth H. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases
undergoing surgical management. Am J Obst & Gynec, July 1999, 181, 1 : 19-24
16. Piver, M.S., Hempling, R.E. Ovarian cancer : etiology, screening, prophylactic
oophorectomy, and surgery. Te Lindes : operative gynecology. Rock, J.A., Thompson, J.D.
editors. 8th ed. Lippincott-raven publishers, 1997 : 1557-68
17. [G1]Matthew P.B., Andrew K.G., Hogan, M. Epithelial ovarian cancer : screening,
imaging, dan early diagnosis of ovarian cancer. Clinical obstetric and gynecology, June
1994, 37,2 : 377-91
18. Ellika A. Ultrasound screening in woman at risk for ovarian cancer. Clinical obstetric and
gynecology. June 1993, 36, 2 : 423-32
19. Peter R. Surface epithelial-stromal tumor of the ovary. Blausteins : pathology of the
female genital tract. Kurman, R.J. editor, fourth ed. Springer-Verlag, 1995 : 705-782
20. Azsis, M.F. Curent management and trend of ovarian cancer. Womans health : recent
advances in the asia-oceania region. Saifuddin, A.B Affandi, B., Wiknjosastro, G.H.,
editors. YBP YBP Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1995 : 321-34
21. Fouad A.A. Genital cancers. Cherry and merkatzs : complications of pregnancy. Wayne
R.C. editor. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2000 : 605-13.
22. Hartono, H. Santoso, Nasrun A., Soedoko, R.W. Tumor ganas ovarium dan kehamilan.
Laporan kasus. FK Airlangga, 1994.
23. Valerie K.L. Surgical disease in pregnancy : gynecologic surgery during pregnancy.
Clinical obstetric and gynecology, June 1994, 37,2 : 294-305
24. Edward L., Trimble. Ovarian cancer controversies : examining of the options after primary
treatment. http : //www.medscape.com/medscape/womenshealth/journal/1996/v01.n11/
w193.trimble/w193.t7/28/00tml
25. Paula A.H. Begine disease of the female reproductive tract : symptom and signs.
Novaks : gynecology . 12th ed. Williams & Wilkins,1996 : 1155-230.

36
26. Cancer In Pregnancy. Ovarian tumor in pregnancy.http://www.mother.org /cancer/
ovarian.htm
27. Fauconnier A, Dubuisson JB, Ancel PY, Chapron C. Peognostic factor of reproduction
outcome after myomectomy in infertile patiens. Human reprod 2000, Aug;15(8) : 1751-7
28. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complication in pregnancy, labor and delivery
with uterine leiomyomas : a population-based study. Obstet Gynecol 2000, May;95 (5) :
764-9
29. Bennett RA, Dodson WC, Olt GJ, Legro RS. Spontaneous conseption in the presense of
stage IIIC endometrioid ovarian cancer. Fertil Steril 2001, Mar;75(3) : 623-4.
30. Foersterling DL, Blythe JG. Ovarian carsinoma, endometrial carsinoma, and pregnancy.
Gynecol Oncol 1999, Mar;72(3) : 425-6.
31. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian
cancer : screening, treatment, and followup. April 5-7 1994, http:// text.nlm.nih.gov/
nih/cdc/www/96txt.html.
32. Edward L, Trimble MD. Ovarian cancer controversisies : examining the options after
primary treatment. http://www.medscape.com/medscape/WomensHealth/journal/1996/
v01.n11/w193.trimble/

37