PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPT DINDIKPORA KECAMATAN BAWANG
Alamat : Jalan Raya Pucang Km. 3, Banjarnegara, Telp. 0286-5985211

A. PETUNJUK UMUM PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

1. Bingkai ajazah pada setiap satuan pendidikan sebagai berikut
a. SD kombinasi warna merah, kuning, dan hitam
b. Bergambar burung Garuda dan Berlogo Tutwuri Handayani
2. Ijazah diisi oleh panitia yang dibentuk Kepala Sekolah
3. Ijazah ditanda tangani oleh Kepala Sekolah
4. Ijazah ditulis dengan baik, benar, jelas, rapi dan bersih dengan
menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan
tidak mudah terhapus. Tidak boleh menggunakan ketikan dan
atau komputer
5. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian ijazah, tidak boleh dicoret,
ditimpa, atau di tip-ex dan harus diganti dengan blangko yang
baru.
6. Ijazah yang salah dalam pengisian, disilang dengan tinta warna
hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan
halaman belakang
7. Jika terdapat blangko Ijazah yang tidak terpakai, rusak, dan salah
dalam penulisannya di sekolah Wajib dikembalikan ke Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Tengah dan dibuktikan dengan Berita
Acara

B. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN DEPAN BLANGKO

IJAZAH

1. Pengisian nama sekolah, sesuai dengan nomenklatur sekolah yang

bersangkutan
Contoh : Negeri 1 Pucang, Kecamatan Bawang, Kabupaten
Banjarnegara
2. Pengisian nama pemilik ijasah ditulis dengan HURUF KAPITAL
sesuai akte/dokumen kelahiran yang sah
Contoh : AGUSTINA WENING SEKAR RATRI
apabila ada nama panjang bisa disingkat, dengan persetujuan
orang tua siswa, apabila ada nama permandian(bagi non
muslim)ditulis dan/atau disingkat sesuai akte kelahiran/surat kenal
lahir/ bukti kelahiran yang sah
3. Pengisian tempat, tanggal, bulan lahir, dan tahun kelahiran pemilik
Ijazah, sesuai akte/dokumen kelahiran yang sah.
Contoh : Banjarnegara, 23 Juni 1999
4. Pengisian nama orang tua pemilik Ijazah, Pengisian tempat, tanggal,
bulan lahir, dan tahun kelahiran pemilik Ijazah, sesuai

1
 akte/dokumen kelahiran yang sah.(apabilaakanmenambahkantitel,
harusadapernyataan orang tua,
danmelekatdenganijasahselamaijasahdipakai )
Contoh : Muhammad Prasetyo
5. Pengisian nomor induk pemilik Ijazah sesuai dengan nomor induk
siswa yang tercantum pada Buku Induk
Contoh : 234
6. Pengisian nomor peserta terdiri dari 14 (empat belas) digit: satu
digit berisi informasi jenjang pendidikan, dua digit berisi informasi
tahun, dua digit berisi kode provinsi, dua digit berisi kode kab/kota,
tiga digit berisi informasi nomor peserta, dan satu digit berisi
informasi validasi.
Contoh : 1-11-03-08-252-002-7
1(jenjang SD) 11(tahun 2011) 03(kode provinsijateng)
08(kode Kab. Banjarnegara) 252(kode sekolah)
002(nomor peserta ujian) 7(validasi)
7. Pengisian nama tempat dan tanggal penerbitan Ijazah adalah nama
kab/kota tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal dan bulan
penerbitan Ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan
peserta didik dari masing-masing satuan pendidikan
Contoh : Banjarnegara, 16 Juni
8. Pengisian nama kepala sekolah adalah kepala sekolah satuan
pendidikan masing-masing dan dibubuhkan tanda tangan. NIP. Diisi
NIP kepala sekolah yang tanda tangan ijazah
Contoh : Abdul Haris, S.Pd, M.Pd
NIP. 19630405 198304 1 004
9. Stempel yang digunakan adalah stempel sekolah satuan pendidikan
masing-masing (pada saat menstempel jangan sampai
menyentuh/menutupi muka pemegang ijazah)
10. Pas foto adalah pas foto peserta didik yang bersangkutan (terbaru)
ukuran 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna, dibubuhi cap tiga
jari tengan tangan kiri pemilik serta stempel menyentuh pas foto.
( peserta TIDAK MEMBUBUHKAN TANDA TANGAN pada
Ijazah )

B. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN BELAKANG

BLANGKOIJAZAH
1. Pengisian nama pemilik ijasah ditulis dengan HURUF KAPITAL
sesuai akte/dokumen kelahiran yang sah
Contoh : AGUSTINA WENING SEKAR RATRI
apabila ada nama panjang, bisa disingkat dengan persetujuan orang
tua siswa, apabila ada nama permandian(bagi nonmuslim) ditulis
dan/atau disingkat sesuai akte kelahiran/surat kenal lahir/ bukti
kelahiran yang sah

2
2. Pengisian tempat, tanggal, bulan lahir, dan tahun kelahiran pemilik
Ijazah, sesuai akte/dokumen kelahiran yang sah.
Contoh : Banjarnegara, 23 Juni 1999
3. Pengisian nomor induk pemilik Ijazah sesuai dengan nomor induk
siswa yang tercantum pada Buku Induk
Contoh : 234
4. Pengisian nomor peserta terdiri dari 14 (empat belas) digit: satu
digit berisi informasi jenjang pendidikan, dua digit berisi informasi
tahun, dua digit berisi kode provinsi, dua digit berisi kode kab/kota,
tiga digit berisi informasi nomor peserta, dan satu digit berisi
informasi validasi.
Contoh : 1-11-03-08-252-002-7
1(jenjang SD) 11(tahun 2011) 03(kode provinsijateng)-
08(kode Kab. Banjarnegara) 252(kode sekolah)
002(nomor peserta ujian) 7(validasi)
5. Pengisian nilai rata-rata rapor : (rata-rata rapor semester 7, 8, 9,
10, dan 11)
6. Pengisian nilai mata pelajaran pada ujian sekolah terdiri atas :
a. Pengisian nilai rata-rata rapor diisi dengan rentang nilai 0 10
dengan dua desimal di belakang koma. Contoh : 7,18
b. Pengisian nilai ujian sekolah diisi dengan rentang nilai 0 10
dengan dua desimal di belakang koma. Contoh : 7,58
c. Pengisian nilai sekolah diisi dengan rentang nilai 0 10 dengan
dua desimal di belakang koma. Contoh : 6,15

7. Pengisian Muatan Lokal

1. Mulok provinsi :Bahasa Jawa
2. Mulok Kabupaten :Budaya Banjarnegara
3. Mulok sekolah seperti : Bahasa Inggris, Kerajinan tangan
dsb.

Pengisian nilai rata-rata diisi dengan rentang nilai 0 10

dengan dua desimal di belakang koma. Contoh : 7,28

8. Pengisian nilai mata pelajaran pada Ujian Nasional terdiri

atas :
a. Pengisian nilai ujian sekolah diisi dengan rentang nilai 0 10
dengan dua desimal di belakang koma. Contoh : 6,18
b. Pengisian nilai Ujian Nasional diisi dengan rentang nilai 0 10
dengan dua desimal di belakang koma. Contoh : 7,45
c. Pengisian Nilai Akhir diisi dengan rentang nilai 0 10 dengan
satu desimal di belakang koma dengan pembulatan. Contoh : 7,8
d. Pengisian rata-rata diisi dengan rentang nilai 0 10 dengan satu
desimal di belakang koma dengan pembulatan. Contoh : 7,1
9. Pengisian nama tempat dan tanggal penerbitan Ijazah adalah nama
kab/kota tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal dan bulan

3
 penerbitan Ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan
peserta didik dari masing-masing satuan pendidikan
Contoh : Banjarnegara, 16 Juni
10. Pengisian nama kepala sekolah adalah kepala sekolah satuan
pendidikan masing-masing dan dibubuhkan tanda tangan. NIP. Diisi
NIP kepala sekolah yang tanda tangan ijazah
Contoh : Abdul Haris, S.Pd, M.Pd
NIP. 19630405 198304 1 004
11. Stempel yang digunakan adalah stempel sekolah satuan pendidikan
masing-masing

Terima kasih, maaf

4
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPT DINDIKPORA KECAMATAN BAWANG
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 KUTAYASA

SURAT KETERANGAN
HASIL UJIAN NASIONAL SEMENTARA
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Kutayasa,
Kecamatan Bawang, Kabupaten Banjarnegara menerangkan bahwa:

nama : MUHAMMAD ADHIANSYAH MAHENDRA

tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara, 22 Juni 1999
sekolah asal : SD Negeri 2 Kutayasa
nomor peserta : 1-11-03-08-251-001-8

LULUS / TIDAK LULUS

Ujian Nasional berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor

2 Tahun 2011 dengan hasil sebagai berikut :

Nilai
Nilai Nilai
Mata Pelajaran sekolah
Ujian
Akhir*)
No. Nasional
1 Bahasa Indonesia 8,49 8,20 8,3
2 Matematika 8,79 9,00 8,9
3 Ilmu Pengetahuan Alam 8,30 8.00 9.1
Jumlah 25,58 25,20 26,3
Rata-rata 8,4

Banjarnegara, 8 Juni 2013

Kepala Sekolah,

Waryono,S.Pd.SD
NIP. 19651121 198608 1 001

Pasfoto 3 x 4 cm dan cap tiga jari tengah tangan kiri

5
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPT DINDIKPORA KECAMATAN BAWANG
Alamat : Jalan Raya Pucang Km. 3, Banjarnegara, Telp. 0286-5985211

Berita Acara Serah Terima

Blangko Ijazah SD Kecamatan Bawang
Tahun Pelajaran 2011/2012

Pada hari ini Selasa tanggal .sembilanbelas bulanJuni tahun Dua ribu
duabelas, Bertempat di UPT Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kecamatan
Bawang Alamat Jalan Raya Pucang Km 3, Banjarnegara telah dilakukan serah
terima oleh :

1. Nama : Dra. EndangAnowati

NIP : 19600415 198603 2 001
Jabatan : Kepala UPT Dindikpora Kecamatan Bawang
Alamat : Jalan Raya Pucang Km 3, Banjarnegara
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ................................................................................................
.....
NIP : ................................................................................................
.....
Jabatan : Kepala SD
Negeri ...........................................................................
Alamat : ......................................................................................
...............
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Dokumen Negara berupa
Blangko Ijazah SD tahun pelajaran 2011/2012 sebanyak .........
(............................................ ...................) lembar, dengan rincian sebagai
berikut :

Program
Jenis
studi/keahlia
N blangk No. seri ijazah No, seri ijazah
n/ Jumlah
o o awal akhir
jenis
ijazah
ketunaan
1 SD - ...... ......................... ..........................
lembar . .
......
Jumlah
lembar

2. Pihak Kedua menerima dokumen negara berupa blangko ijazah SD tahun

pelajaran 2010/2011 dengan penuh tanggung jawab

Berita Acara Ini dibuat rangkap 3 (tiga), semua ditandatangani oleh pihak-
pihak yang bersangkutan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

.................................. Dra. EndangAnowati

....... NIP.1960415 198603
NIP.............................. 1001
......

6
 SAKSI SAKSI
1. Nama : ........................... 2. Nama : Dra. Farida Utami
NIP : ........................... NIP : 19680121 200012 2
001
Jabatan : Guru Jabatan : Ka TU
Tanda Tangan : ........................... Tanda Tangan
: ...........................