Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Alamat :

Adalah orang Tua/Wali dari :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Sekolah/PT/Pekerjaan :

Dengan ini MEMBERIKAN IZIN anak saya untuk mengikuti Pelatihan Pemuda Relawan
Tanggap Bencana Tahun 2016 yang diselenggrakan oleh Balai Pemuda dan Olahraga Dinas
Dikpora DIY pada tanggal 10 - 13 November 2016 di The Grand Palace Hotel, Jalan
Mangkuyudan No.32, Mantrijeron, Yogyakarta.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, November 2016

Orang Tua/Wali

Anda mungkin juga menyukai