Nama Inisial :

:
Jabatan :

KUIOSIONER ANALISIS FUNGSI PERENCANAAN

RUANG DAHLIA 1 RSUP DR SARDJITO

1. Menyusun visi,misi dan filosofi ruang perawatan

N DILAKUKAN
KEGIATAN YA TIDAK
O
1. Melibatkan staff keperawatan dalam menyusun
visi, misi, dan filosofi
2. Staff ikut serta memberikan pendapat dalam
penyusunan visi, misi, dan filosofi
3. Semua staff memahami makna dari visi,misi,
dan filosofi
4. Visi, misi, dan filosofi ditempel di ruang nurse
station
5. Visi, misi ditempet di setiap kamar perawatan
pasien
6. Semua staff keperawatan dalam melaksanakan
tugasnya mengacu pada visi, misi, filosofi yang
telah ditetapkan
7. Visi, Misi, Filosofi berubah setiap tahun
8. Selalu ada sosialisasi akan adanya perubahan
visi, misi, dan filosofi pada staf keperawatan

2. Menyusun rencana operasional

a) Rencana Harian

N DILAKUKAN
KEGIATAN YA TIDAK
O
1. Membandingkan jumlah tenaga keperawatan
sesuai dengan jumlah kebutuhan pasien
2. Kepala ruang mengelola kebutuhan logistik dan
fungsi alat
3. Kepala ruang atau Katim erencanakan
pelayananan harian setiap shif jaga
4. Kepala ruang menilai perilaku kualitas kerja staff
keperawatan
5. Kepala ruang atau Ketua tim membagi staf
keperawatan dalam beberapa tim untuk meratakan
beban kerja dalam memenuhi kebutuhan pasien
6. Melaksanakan pre conferent dan post conferent
7. Menilai kepatuhan staff terhadap SOP yang telah
ditetapkan dalam pelayanan pasien
8. Merencanakan pembagian tindakan sesuai dengan
tim
9. Merencakan kebutuhan insidentil
10. Melaksanakan operan harian
11. Kepala Ruang melaksanakan supervisi kepada
Ketua Tim atau Perawat Pelaksana
12. Ketua Tim melaksanakan supervisi kepada
Perawat Pelaksana

b) Rencana mingguan

N DILAKUKAN
KEGIATAN
O YA TIDAK
1. Kepala ruang merencanakan rapat ruangan
2. Kepala ruang dan semua staf keperawatan
merencanakan evaluasi kinerja staff mingguan
3. Kepala ruang merencanakan evaluasi pelayanan
mingguan

c) Rencana bulanan

N DILAKUKAN
KEGIATAN YA TIDAK
O
1. Kepala ruang menyusun jadwal dinas
2. Melakukan pertemuan ruang setiap bulan
3. Melakukan supervisi penilaian kinerja kepada
seluruh staff keperawatan
4. Merencanakan laporan bulanan meliputi : jumlah
 pasien, kebutuhan pasien
5. Membuat perencanaan logistik bulanan
6. Malaksanakan Jadwal dan memimpin case
conferent
7. Membuat jadwal dan memimpin pendidikan
kesehatan kelompok keluarga
8. Melakukan audit dokumentasi
d) Rencanaan tahunan

N DILAKUKAN
KEGIATAN YA TIDAK
O
1. Kepala ruang menyusun laporan tahunan
meliputi .............................................
2. Merencanakan kebutuhan tenaga berdasarkan
perencanaan tahun sebelumnya
3. Merencakan kebutuhan alat dan logistik dalam 1
tahun

3. Menyusun strategi pelayanan

N DILAKUKAN
KEGIATAN YA TIDAK
O
1. Kepala ruang keperawatan menyusun strategi
pelayanan ruang perawatan
2. Kepala ruang melibatkan staff dalam penyusunan
strategi pelayanan
3. Adanya strategi melakukan upaya untuk
meningkatkan keselamatan pasien
4. Adanya pemantapan struktur organisasi dan
sistem manajemen untuk mempertahankan
akreditasi.
5 Adanya strategi untukmeningkatkan pemerataan
kualitas dan kuantitas SDM dengan pelatihan,
partisipasi aktif dalam forum ilmiah, dan
rekruitmen tenaga baru.
6. Adanya strategi untuk meningkatkan koordinasi
dan komunikasi antar disiplin dalam upaya
memenuhi kebutuhan pasien
7. Setiap staff memahami tentang strategi yang
 sudah ditetapkan/direncanakan
8. Strategi keperawatan disusun setiap bulannya

4. Menyusun kebijakan

N KEGIATAN DILAKUKAN
YA TIDAK
O
1. Kepala ruang menyusun kebijakan ruang
perawatan atau kebijakan rumah sakit
2. Melibatkan staff dalam penyusunan kebijakan
3. Adanya analisis mengenai faktor pendukung dan
penghambat pelaksanaan kebijakan
4. Adannya rencana evaluasi terhadap kebijakan
yang telah berlaku
5. Semua staff melaksanakan kebijakan yang telah
ditetapkan
6. Adanya kebijakan yang ditempel diruang
perawatan

5. Menyusun standar operasional prosedur

N KEGIATAN DILAKUKAN
YA TIDAK
O
1. Kepala ruang terlibat dalam menyusun standar
operasional prosedur ruang perawatan atau
rumah sakit
2. Melibatkan staf keperawatan dalam penyusunan
standar operasionalprosedur
3. Menganalisis standar operasional prosedur
dengan kesesuaian ruang perawatan
4. Melakukan rencana evaluasi terhadap standar
operasional prosedur yang telah berlaku
5. Semua staff memahami SOP yang ditetapkan
6. Menerapkan standar operasional prosedur dalam
melakukan pelayanan dan suhan keperawatan
7. Adanya standar operasional prosedur yang
ditempel di nurse station maupun ruang
perawatan pasien

6. Menyusun aturan ruang perawatan

N KEGIATAN DILAKUKAN
YA TIDAK
O
1. Kepala ruang menyusun jam kunjung pasien
dalam ruang keperawatan
Jam kunjung ditetapkan oleh internal RS
2. Kepala Menyusun jam kerja staff keperawatan
3. Kepala ruang melibatkan staf dalam penyusunan
aturan ruang keperawatan
4. Adanya evaluasi aturan ruang keperawatan oleh
semua staf
5. Semua staff mematuhi aturan ruang keperawatan
6. Setiap pengunjung dan keluarga pasien
memathui jam kunjung pasien
7. Menggunakan ruang perawatan untuk
mempersiapkan obat
8. Pemilahan sampah medis dan non medis
9. Semua staff memperhatikan APD
10. Semua staff keperawatan melakukan komunikasi
terapeutik kepada pasien
11. Semua staff keperawatan mengikuti operan jaga
12. Melakukan orientasi kepada pasien baru
13. Semua staff keperawatan mengikuti pre dan post
conference
14. Kepala ruang memimpin pre dan post
conference
15. Setiap staff keperawatan mengenakan seragam
sesuai dengan hari yang ditentukan serta
identitas