BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Rabu, 25 April 20157
Jam : 10.00 WIB
Oleh : Luthfi, Mona, Sera, Zulfa, Tiara
Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
studi dokumen
Sumber : Pasien, keluarga pasien, buku status pasien dan
tim kesehatan

1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. U
Tanggal lahir : 31 Desember 1957
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku : Jawa
Alamat : Gang Afrikan I No 70 Purworejo
Dx.Medis : Pansitopeni
No. CM : 01.80.79.xx
Tanggal masuk : 16 April 2017
b. Keluarga/ Penanggung jawab
Nama : Tn. B
Umur : 63 tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Gang Afrikan I No 70 Purworejo
Hubungan : Suami
2. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
i. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan ada benjolan dibagian leher dan sakit,
susah untuk menelan, perut pasien terasa sebah, pasien
mengatakan terasa lemas,
ii. Awal Serangan
Keluarga pasien mengatakan 4 bulan yang lalu
mengeluhkan ada benjolan di leher sebesar kelereng. Pasien
mulai susah untuk menelan dan merasa nyeri. Pasien
mengalami penurunan berat badan +- 20kg dalam 4 bulan.
Pasien kemudian periksa di RS Panti Waluyo Purworejo
kemudian di rujuk ke RSUP Dr.Sardjito.
2) Riwayat kesehatan lalu
i. Riwayat kesehatan pasien
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM,
hipertensi, jantung, ashtma, dan TBC. Pasien mengatakan sudah
4 kali di opname akibat penyakitnya ini.
ii. Kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit seperti yang pasien alami.

Genogram
 Keterangan:
= meninggal
= perempuan
= laki-laki
= pasien
= garis pernikahan
= garis keturunan
= tinggal serumah

3. Pola kebiasaan pasien

a. Aspek fisik- bologis
i. Pola nutrisi dan cairan
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan tiga kali sehari secara mandiri
dengan nasi porsi sedang, sayur, dan lauk pauk. Pasien tidak
mengalami gangguan atau kesulitan menelan.
Pasien mengatakan menyukai jenis makanan berkuah. Pasien
mengatakan tidak mempunyai makanan pantangan. Pasien
mengatakan minum sebanyak 8-10 gelas air (1500-2000ml).
Pasien mengatakan terkadang mengkonsumsi teh dan kopi
manis di pagi hari.
2) Selama sakit
 Pasien mengatakan selama sakit pola makannya tidak berubah,
yaitu makan tiga kali sehari di bantu keluarga diit yang
disajikan oleh rumah sakit. Pasien kadang mengalami
gangguan atau kesulitan menelan. Pasien mengatakan minum
sebanyak +- 1000 ml perhari.

ii. Pola eliminasi

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien b.a.b sebanyak 1 kali sehari dengan
konsistensi feses lunak dan berwarna kuning kecoklatan, b.a.k
sebanyak 4-5 kali setiap hari dengan urine berwarna jernih
kekuningan dan berbau khas urine.
2) Selama sakit
Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien b.a.b sebanyak
1 hari sekali dengan konsistensi feses lunak dan berwarna
kuning kecoklatan, b.a.k sebanyak 3-4 kali setiap hari memakai
pampers dengan urine berwarna jernih kekuningan dan berbau
khas urine.
iii. Pola aktivitas istirahat-tidur

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien adalah sebagai
IRT, pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri. Pasien mengatakan pasien tidur selama 7-8 jam setiap
hari mulai pukul 22.00 WIB dan bangun pada pukul 05.00
WIB. Keluarga pasien mengatakan pasien terkadang tidur siang
1-2 jam.
2) Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit ia hanya bedrest. Pasien
mengatakan selama sakit tidurnya tidak menentu, rata-rata tidur
selama 6-7 jam setiap hari mulai. Pasien mengatakan pasien
jarang tidur siang.
 No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan/minum
2 Mandi
3 Toiletting
4 Berpakaian
5 Mobilitas di tempat tidur
6 ROM
Keterangan :
0 : mandiri 3 : dibantu orang lain/alat
1 : alat bantu 4 : tergantung total
2 : dibantu orang lain
iv. Pola kebersihan diri
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien mandi dua kali setiap hari pada pagi dan sore
hari dengan menggunakan sabun, menyikat gigi pada saat mandi dan
sebelum tidur dengan menggunakan pasta gigi. Pasien mengatakan pasien
mencuci rambut setiap 3 hari sekali dengan menggunakan shampo. Pasien
mengatakan pasien memotong kuku 1 minggu sekali jika kuku sudah
terlihat panjang.
2) Selama sakit
Pasien mengatakan pasien mandi dua kali setiap hari. Pasien mengatakan
pasien mandi dengan dilap memakai air hangat.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Identitas Diri
Pasien mengatakan dirinya adalah Ny.U umur 60 tahun, ia adalah seorang
perempuan dan berpakaian selayaknya perempuan.
b) Harga Diri
Pasien mengatakan semenjak ia kehilangan suaranya dan sering bingung
banyak orang yang enggan bercakap-cakap dengannya.
c) Body Image/Gambaran Diri.
Pasien mengatakan penyakitnya ini merupakan ujian dari Tuhan dan ia
yakin akan sembuh dari penyakitnya.
d) Peran Diri
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang ibu dari kedua anaknya.
e) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakit yang dideritanya.
2) Intelektual
Pasien mengatakan memahami mengenai penyakit yang dialaminya.
3) Hubungan interpersonal
Pasien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga, sahabat, dan
tetangganya.
4) Mekanisme koping
Pasien mengatakan pasien selalu bercerita kepada suaminya, jika ia ada
masalah.
5) Support system
Keluarga pasien selalu memberikan dukungan kepada pasien baik material
maupun spiritual. Keluarga pasien selalu menemani pasien selama perawatan di
rumah sakit. Pembiayaan pengobatan pasien selama dirawat di rumah sakit
ditanggung oleh jaminan kesehatan.
6) Hubungan sosial
Orang terdekat adalah keluarga yaitu suami pasien. Keluarga pasien
mengatakan pasien mengandalkan gerakan bibir dan gerakan tangan saat
 berkomunikasi. Saat dikaji, pasien berkomunikasi dengan gerakan bibir dan
suara samar-samar/tidak jelas.
7) Aspek spiritual
Pasien mengatakan berusaha bersabar dan menerima penyakit pasien sebagai
ujian. Keluarga pasien mengatakan selalu berdoa kepada Tuhan agar pasien
diberikan kesembuhan.

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
i. Kesadaran : Composmentis
ii. Status gizi
TB : 170 cm
BB : 62 kg
IMT : 21,45 kg/m2
iii. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 100 kali per menit
Respirasi : 20 kali per menit
Suhu : 36,7 oC
b. Pemeriksaan cephalo caudal
i. Kepala
Bentuk kepala mesosepal, simetris, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, rambut
berwarna putih.
a) Mata
Mata kanan dan kiri simetris, bersih, konjungtiva pucat, sklera ikterik, pupil
isokor, refleks terhadap cahaya positif, pasien mengatakan tidak memiliki
kelainan pada matanya.
b) Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, pasien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran, daun telinga utuh.
c) Hidung
Hidung simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada luka, tidak ada cairan
keluar dari hidung, tidak ada pernafasn cuping hidung.
d) Mulut
Membran mukosa lembab, pasien tidak menggunakan gigi palsu.
ii. Leher
Terdapat massa colli anterior dextra
iii. Dada
Dada Paru
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada retraksi, pengembangan paru sama
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
 Dada Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta ke-5, 2 cm Line Mid
Clavicula Sinistra (LMCS)
Perkusi : tidak ada hipertrofi/pembesaran jantung
Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 murni tunggal, tidak ada gallop
iv. Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, tidak ada lesi, tidak ada pigmentasi, supel.
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : timpani pada kuadran I, II dan IV, pekak pada kuadran III
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba,
v. Genetalia
Tidak terkaji.
vi. Ekstremitas
Atas : Anggota gerak atas lengkap, warna kulit merata, turgor kulit elastis,
CRT <2 detik, tidak ada kelainan jari, tidak ada edema, tangan kiri
terpasang infus NaCl 20 tpm makro
Bawah : Anggota gerak bawah lengkap, warna kulit merata dan sama dengan
daerah sekitarnya, tidak terdapat edema pada kaki

c. Pemeriksaan penunjang
i. Pemeriksaan THT
Dilakukan pada tanggal 26 April 2017
di Poli THT pasien dilakukan pemeriksaan endoskopi laring dengan hasil :
- Cavum nasi dalam batas normal
- Nasofaring dalam batas normal
- Tampak granulasi dinding posterior faring
- Tampak hipertrofi tonsila lingualis grade I
- Epiglotis tegak
- Tak tampak massa laring
- Tampak edema aritenoid bilateral
- Pergerakan plika vokalis simetris
Kesimpulan :
Edema aritenoid

ii. Pemeriksaan Laboratorium

Dilakukan pada tanggal 20 April 2017
Hasil :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

 Faal Hati
SGOT/AST 107 U/L 32
SGPT/ALT 39 U/L 33
Albumin 1.90 g/dL 3.97 4.94
Faal Ginjal
BUN 62.90 mg/dL 6.00-20.00
Creatinin 1.74 mg/dL 0.50-0.90
Elektrolit
Natrium 124 mmol/L 136-145
Kalium 3.94 mmol/L 3.50-5.10
Klorida 95 mmol/L 98-107
Darah lengkap
Eritrosit 3.44 10^6/L 4.00-5.40
Hemoglobin 10.4 g/dL 12.0-15.0
Hematokrit 29.4 % 35.0-49.0
MCH 30.2 pg 26.0-32.0
MCV 85.5 fL 80.0-94.0

d. Terapi

Nama Obat Rute Dosis

PPI IV 1 Amp
NaCl pun (tap) PO 500 mg
Ceftriaxon IV 1 gr/12 jam
Intralipid IV 1 fls/24
Kalium
PO 2x50mg
dofience
Mecobalamin IV 500mg/12 jam
Asam Folat PO 3x1

B. Analisa Data
Nama : Ny. U
Tanggal lahir : 31 Desember 1957
No. RM : 01.80.79.xx

Data Masalah Penyebab

DS : Gangguan Abnormalitas
- Ny.U mengatakan susah untu menelan manelan Laring
dan jika makan selalu tidak habis
 - Keluarga pasien mengatakan bahwa
Ny.U belum makan dari pukul 06.00-
09.00 WIB
- Ny.U mengatakan sakit untuk
menelan
- Pasien mengatakan kesulitan bicara
karena tenggorokan sakit
DO :
- Pasien terlihat lemas dikarenakan
belum makan
- TTV :
Tekanan darah : 100/70
mmHg
Nadi : 100 kpm
Respirasi : 20 kpm
Suhu : 36,7 oC
- KU : Composmentis
- Terdapat massa colli anterior dextra di
leher
DS : Ketidakefektifan Trauma
- Ny.U mengatakan mengatakan perfusi jaringan
lemas perifer
DO :
- TTV :
Tekanan darah : 100/70
mmHg
Nadi : 100 kpm
Respirasi : 20 kpm
Suhu : 36,7 oC
- KU : Composmentis
- Hemoglobin 10.4 g/dL

C. Diagnosa Keperawatan
Nama : Ny.U
Tanggal lahir : 31 Desember 1957
No. RM : 01.80.79.xx
Rabu, 26 April 2017 pukul 10.00 WIB
1. Gangguan menelan berhubungan dengan Abnormalitas Laring ditandai dengan
Ny.U mengatakan susah untu menelan dan jika makan selalu tidak habis, Keluarga
pasien mengatakan bahwa Ny.U belum makan dari pukul 06.00-09.00 WIB, Ny.U
mengatakan sakit untuk menelan , Pasien mengatakan kesulitan bicara karena
tenggorokan sakit, Pasien terlihat lemas dikarenakan belum makan,TD :100/70
mmHg, N: 100 kpm , RR: 20 kpm, S: 36,7 oC, KU : Composmentis, Terdapat
massa colli anterior dextra di leher
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan trauma ditandai
dengan Ny.U mengatakan mengatakan lemas, Tekanan darah : 100/70 mmHg,
Nadi: 100 kpm , Respirasi: 20 kpm, Suhu: 36,7 oC, KU : Composmentis,
Hemoglobin 10.4 g/dL.
D. PERENCANAAN

Diagnosa
NO Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Perawatan mulut atau oral higine
1. Berikan perawatan mulut,
menelan keperawatan selama 3x membersihkan area mulut bagian
jika diperlukan
berhubungan 8jam adanya perbaikan dalam dan luar dari sisa-sisa
2. Anjurkan klien menghindari
dengan status menelan dengan makanan yang tertelan
minum menggunakan sedotan
2. Minum dengan menggunakan
abnormalitas kriteria hasil : 3. Bantu pasien untuk mengatur
laring Menunjukkan sedotan dapat membuat tersedak
posisi kepala fleksi kedepan
3. Posisi yang tepat memudahkan
keadaan menelan untuk menyiapkan menelan
untuk menelan makanan
yang efektif tanpa (melipat dagu) 4. Mengurangi rasa nyeri yang akan
tersedak atau batuk. 4. Bantu pasien untuk
timbul
Bebas dari aspirasi menempatkan makanan di 5. Posisi yang tepat memudahkan
(suara paru yang belakang mulut dan bagian untuk menelan makanan
jelas, vital sign 6. Porsi sedikit tetapi sering lebih
yang tidak sakit
normal, suara nafas 5. Posisikan pasien tegak lurus mudah dicerna daripada porsi

gurgling/ronchi) 90 atau setegak mungkin besar sekaligus

6. Anjurkan klien makan 7. Cairan pengental dapat membuat
dengan porsi sedikit tersedak
7. Anjurkan klien untuk 8. Makanan dengan ukuran lebih
menghindari cairan atau kecil lebih mudah ditelan
9. Obat dalam bentuk tablet
gunakan agens pengental
8. Potong makanan kecil-kecil sebaiknya dihaluskan agar lebih
 mudah ditelan
9. Pecahkan atau haluskan pil 10. Meminimalisir tersedak dan
sebelum diberikan memudahkan menelan makanan
10. Ajarkan pasien untuk 11. Menangantisipasi apabila tersedak
12. Diet yang lunak lebih mudah
menggapai partikel makanan
ditelan oleh pasien
di bibir atau di pipi
13. Obat dengan bentuk elixir lebih
menggunakan lidah
mudah diminum
11. Ajarkan pasien dan keluarga
14. Terapi tertentu dapat meningkatkan
tentang tindakan kegawatan
kemampuan untuk menelan dan
terhadap tersedak
bicara
12. Konsultasikan dengan ahli
gizi tentang makanan yang
mudah ditelan
13. Kewaspadaan aspirasi (NIC):
minta obat-obatan dalam
bentuk eliksir
14. Kolaborasi dengan ahli terapi
wicara untuk mengajarkan
keluarga pasien tentang
program latihan menelan
2 Ketidakefektifan 1. Observasi KU dan tanda- 1. Memberikan informasi tentang
Setelah dilakukan tindakan
perfusi jaringan tanda vital pada Ny. U derajat/ ke adekuatan perfusi
keperawatan selama 3kali 2. Tinggikan kepala tempat
perifer jaringan dan membantu
shift jaga, diharapkan klien tidur
berhubungan mrnrntukan kebutuhan
3. Selidiki keluhan nyeri dada
dengan trauma 4. Kolaborasi pengawasan hasil intervensi
dapat 2. Meningkatkan ekspansi paru
pemeriksaan laboratorium
Kriteria hasil :
5. Dorong latihan rentag gerak dan memaksimalkan
mendemonstrasikan status
pada pasien terutama pada oksigenasi untuk kebutuhan
sirkulasi yang ditandai
ekstermitas bawah seluler
dengan :
6. Identifikasi sensasi tidak 3. Iskemia seluler mempengaruhi
Tekanan darah
normal pada Ny. U jaringan miokardia
dalam batas normal 4. Mengidentifikasi defisiensi dan
Tidak ada
kebutuhan pengobatan/respons
ortostastik
terhadap terapi.
hipertensi 5. Mencegah kekakuan atau
mendemonstrasikan
pengecilan otot sendi pasien
kemampuan kognitif 6. Untuk mengetahui adanya
yang ditandai dengan : sensasi tidak normal yang
Berkomunikasi
terdapat pada Ny. U
dengan jelas sesuai
kemampuan
Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
Memproses
informasi
Menunjukkan fungsi
sensori motori kranial
yang utuh :

Tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan involunter