BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Dewa Gede Chriswidarma

Dengan judul/topik..........................................................: Penegakan diagnosa dan penatalaksanaan awal pada kasus Migren

Nama Pendamping....................................................................................................................................: dr. Wegig Widjanarko

Nama Wahana : RSU Aisyiyah dr. Sutomo Ponorogo

No No
Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan
. .

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.

Pendamping

( )

Catatan : Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan
yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Dewa Gede Chriswidarma

Nama Wahana : RSU Aisyiah Ponorogo

Topik : Migren

Tanggal (kasus) : 27 Agustus 2015

Nama Pasien : Ny. W No. RM 3543xx

Tanggal Presentasi: 15 September Nama Pendamping: dr. Wegig Widjanarko

2015

Tempat Presentasi:

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Wanita, 48 tahun, mengeluh nyeri kepala sebelah kiri..

Tujuan : mendeteksi penyebab keluhan nyeri kepala sebelah kiri.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

Bahan bahasan: Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan Email Pos

diskusi
Data pasien: Nama : Ny. W Nomor Registrasi: 3543xx

Nama klinik: RSU Aisyiyah dr. Telp: Terdaftar sejak: 2012

Sutomo
Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri.

Riwayat Penyakit:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. Nyeri di daerah pelipis kiri dan ber
1 kali. Gangguan penglihatan (-), riwayat trauma (-),

2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum diberikan obat.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

3. Riwayat kesehatan/Penyakit : DM (-), HT (-), riwayat MRS (-).

4. Riwayat keluarga : -

5. Riwayat pekerjaan : Wiraswasta

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Perokok (-), minum kopi (+) 2x sehari

7. Riwayat imunisasi : lengkap

8. Lain-lain :

Daftar Pustaka:

1. Konsensus Nasional III Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala. Kelompok Studi Nyeri Kepala PERDOSSI. 2010.

2. International Headache Society. The international classifi cation of headache disorders. 2nd ed. Cephalalgia. 2004;24(Suppl 1

3. Sheftell F, Cady R. Migrene without aura. In: Lipton RB, Bigal ME, editors. Migrene and other headache disorders. New York; 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

4. Sumelahti ML, Mattila K, Sillanmaki L, Sumanen M. Prescription pattern in preventive and abortive migrene medication. Ceph

Hasil Pembelajaran:

1. Definisi Migren

2. Penegakan diagnosis pada kasus Migren

3. Penatalaksanaan pada kasus Migren

Subyektif :
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. Nyeri di daerah pelipis kiri
dan bersifat berdenyut. Nyeri kepala berlangsung + 4-6 jam. Pasien juga mengeluh mual dan muntah
sebanyak 1 kali. Gangguan penglihatan (-), riwayat trauma (-),

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5

Obyektif :

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Umum : Tampak sakit sedang

Vital Sign : TD = 130/80 mmHg, N= 88x/mnt regular kuat, RR= 12x/mnt T=37C

Status gizi : Kesan gizi cukup

Status General

Kepala/Leher : Cyanosis/Anemis/Icteric (-/-/-), Pembesaran KGB (-/-)

Thoraks : Simetris, chest expansion simetris, retraksi (-/-), paradoxical movements (-)

: Pulmo / Stem fremitus D = S, sonor, vesikuler (+/+), Rh (-) di semua lapanganparu,

Wh (-) di semua lapangan paru

: Cor / ictus palpable @ ICS V MCL sinistra, not visible, S1-S2 single, regular,
murmur(-), gallop (-)

Abdomen :flat, soefl, meteorismus (-), shifting dullness (-), bladder normal, defens muscular (-).

Ekstremitas : akral dingin, CRT<2 detik, edema (-/-), icteric (-), anemia (-).

Assesment :
Menurut International Headache Society, 2004, migren adalah nyeri kepala dengan serangan nyeri yang
berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya unilateral, sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat dan
diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai mual, muntah, fotofobia dan fonofobia.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6

 Konsep klasik mengatakan migren adalah gangguan fungsional otak dengan manifestasi nyeri kepala
unilateral yang sifatnya mendenyut atau mendentum yang terjadi mendadak disertai mual atau muntah. Migren
merupakan gangguan bersifat familial dengan karakteristik serangan nyeri kepala yang berulang-ulang yang
intensitas, frekuensi dan lamanya bervariasi.Nyeri kepala umumnya unilateral, disertai anoreksia, mual, dan
muntah.Dalam beberapa kasus migren ini didahului oleh gangguan neurologik dan gangguan perasaan hati.

Faktor Resiko Migren

Ada beberapa faktor pencetus timbulnya serangan migren yaitu :

1. Perubahan hormonal
Beberapa wanita yang menderita migren merasakan frekuensi serangan akan meningkat saat
menstruasi. Bahkan ada diantaranya yang hanya merasakan serangan migren saat menstruasi.Istilah
menstrual migrene sering digunakan untuk menyebut migren yang terjadi pada wanita saat dua hari
sebelum menstruasi dan sehari setelahnya. Ini terjadi disebabkan penurunan kadar estrogen.
2. Kafein
Kafein terkandung dalam banyak produk makanan seperti minuman ringan, teh, cokelat, dan kopi.
Kafein dalam jumlah yang sedikit akan meningkatkan kewaspadaan dan tenaga, namun bila diminum dalam
dosis yang tinggi akan menyebabkan gangguan tidur, lekas marah, cemas dan sakit kepala.
3. Puasa dan terlambat makan
Puasa dapat mencetuskan terjadinya migren oleh karena saat puasa terjadi pelepasan hormone yang
berhubungan dengan stres dan penurunan kadar gula darah.
4. Ketegangan jiwa (stres) baik emosional maupun fisik atau setelah istirahat dari ketegangan.

5. Cahaya kilat atau berkelip

Cahaya yang terlalu terang dan intensitas perangsangan visual yang terlalu tinggi akan menyebabkan
sakit kepala pada manusia normal. Mekanisme ini juga berlaku untuk penderita migren yang memiliki
kepekaan cahaya yang lebih tinggi daripada manusia normal.
6. Makanan
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7
 Penyedap makanan atau MSG dilaporkan dapat menyebabkan sakit kepala, kemerahan pada wajah,
berkeringat dan berdebar-debar jika dikonsumsi dalam jumlah yang besar pada saat perut kosong. Fenomena
ini disebut Chinese Restaurant Syndrome.Aspartam atau pemanis buatan pada minuman diet dan makanan
ringan, dapat menjadi pencetus migren bila dimakan dalam jumlah besar dan jangka waktu yang lama.
7. Banyak tidur atau kurang tidur
Gangguan mekanisme tidur seperti tidur terlalu lama, kurang tidur, sering terjaga tengah malam,
sangat erat hubungannya dengan migren dan sakit kepala tegang, sehingga perbaikan dari mekanisme tidur
ini akan membantu mengurangi frekuensi timbulnya migren.
8. Faktor herediter

Klasifikasi Migren
Menurut The International Headache Society, klasifikasi migren adalah sebagai berikut :
1. Migren tanpa aura
2. Migren dengan aura
a. Migren dengan aura yang khas
b. Migren dengan aura yang diperpanjang
c. Migren dengan lumpuh separuh badan (familial hemiflegic migrene)
d. Migren dengan basilaris
e. Migren aura tanpa nyeri kepala
f. Migren dengan awitan aura akut
3. Migren oftalmoplegik
4. Migren retinal
5. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial
6. Migren dengan komplikasi
a. Status migren (serangan migren dengan sakit kepala lebih dari 72 jam)
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8
 Tanpa lebihan penggunaan obat
Kelebihan penggunaaan obat untuk migren
b. Infark migren
7. Gangguan seperti migren yang tidak terklasifikasikan

Dahulu dikenal adanya classic migrene dan common migrene.Classic migrene didahului atau disertai dengan
fenomena defisit neurologik fokal, misalnya gangguan penglihatan, sensorik, atau wicara.Sedangkan common
migrene tidak didahului atau disertai dengan fenomena defisit neurologikfokal..

Mekanisme nyeri pada Migren

Proses nyeri pada migren idiopatik, karena tidak ditemukan kerusakan jaringan seperti pada nyeri nosiseptif
dan juga tidak ditemukan kelainan patologis. Mekanisme nyeri pada migren berbeda dengan nyeri neuropatik
maupun nyeri nosiseptif pada umumnya sehingga respons terapi farmakologi juga berbeda.5 Nyeri kepala pada
migren terjadi karena saraf trigeminus bagian anterior dan saraf spinalis C2 dan C3 yang telah teraktivasi
mengirim sensasi nyeri menuju kepala, wajah dan bagian atas leher sehingga hampir 75% penderita migren saat
serangan mengeluh nyeri leher.

Saraf trigeminus tidak hanya mensuplai jaringan ekstrakranial tetapi juga struktur intrakranial, khususnya
pembuluh darah di dura dan piamater, pembuluh darah besar otak, sinus-sinus dorsalis, dan duramater. Pembuluh
darah di dura dan piamater banyak sekali disuplai saraf trigeminus, sebagai akhiran dari saraf simpatis dan
parasimpatis. Khusus pembuluh darah intrakranial mengandung reseptor 5-HT1B di post sinaps dan reseptor 5-
HT1D di pre-sinaps. Reseptor 5-HT1B juga ditemukan di sistem trigeminal sentral; aktivasi sistem vaskuler
trigeminal inilah yang menjadi dasar timbulnya nyeri kepala pada migren.

Gambaran Klinis
Secara keseluruhan, manifestasi klinis penderita migren bervariasi pada setiap individu.Terdapat 4 fase umum
yang terjadi pada penderita migren, tetapi semuanya tidak harus dialami oleh setiap individu :

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9

 1. Fase Prodromal. Fase ini dialami 40-60% penderita migren. Gejalanya berupa perubahan mood, irritable,
depresi, atau euphoria, perasaan lemah, letih, lesu, tidur berlebihan, menginginkan jenis makanan tertentu
(seperti cokelat) dan gejala lainnya. Gejala ini muncul beberapa jam atau hari sebelum fase nyeri kepala.
Fase ini memberi petanda kepada penderita atau keluarga bahwa akan terjadi serangan migren.

2. Fase Aura. Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau menyertai serangan migren.
Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit. Aura ini dapat berupa sensasi visual, sensorik, motorik, atau
kombinasi dari aura-aura tersebut. Aura visual muncul pada 64% pasien dan merupakan gejala neurologis
yang paling umum terjadi. Yang khas untuk migren adalah scintillating scotoma (tampak bintik-bintik kecil
yang banyak) , gangguan visual homonym, gangguan salah satu sisi lapang pandang, persepsi adanya
cahaya berbagai warna yang bergerak pelan (fenomena positif). Kelainan visual lainnya adalah adanya
scotoma (fenomena negatif) yang timbul pada salah satu mata atau kedua mata. Kedua fenomena ini dapat
muncul bersamaan dan berbentuk zig-zag. Aura pada migren biasanya hilang dalam beberapa menit dan
kemudian diikuti dengan periode laten sebelum timbul nyeri kepala, walaupun ada yang melaporkan tanpa
periode laten.

3. Fase nyeri kepala. Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral, dan awalnya berlangsung didaerah
frontotemporalis dan okular, kemudian setelah 1-2 jam menyebar secara difus kearah posterior. Serangan
berlangsung selama 4-72 jam pada orang dewasa, sedangkan pada anak-anak berlangsung selama 1-48 jam.
Intensitas nyeri bervariasi, dari sedang sampai berat, dan kadang-kadang sangat mengganggu pasien dalam
menjalani aktivitas sehari-hari.

4. Fase Postdromal. Pasien mungkin merasa lelah, irritable, konsentrasi menurun, dan terjadi perubahan mood.
Akan tetapi beberapa orang merasa segar atau euphoria setelah terjadi serangan, sedangkan yang lainnya
merasa deperesi dan lemas.

Gejala diatas tersebut terjadi pada penderita migren dengan aura, sementara pada penderita migren tanpa aura,
hanya ada 3 fase saja, yaitu fase prodromal, fase nyeri kepala, dan fase postdromal.
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10
Diagnosa Banding :
Perbedaan Migren tanpa aura dengan Migren aura

Migren tanpa aura Migren dengan

aura
Prevalensi 14.7% 7.9%
Rasio 1 : 2.2 1 : 1.5
Laki-laki :
perempuan
Onset serangan Panjang Pendek
Frekuensi serangan Sering Jarang

Penatalaksanaan
Plan : Plan diagnosa DL, lumbal pungsi, foto xray kepala, Ct scan, MRI
Plan terapi Natrium Diklofenak 50 mg 2x1
Ranitidin 150 mg 2x1
Metoklopramid 10 mg 3x10 bila muntah

Plan monitoring observasi tanda-tanda vital dan keluhan.

Plan KIE Menjelaskan kondisi pasien.
Tatalaksana
Prinsip terapi farmakologis akut serangan migren adalah :
menurunkan frekuensi, beratnya dan durasi serangan nyeri kepala,
menghindari meningkatnya nyeri kepala,
mencegah nyeri kepala yang komplet,
menurunkan disabilitas,
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11
 secara cepat dapat mengembalikan aktivitas normal,
memperbaiki kualitas hidup,
menghindari terjadinya medication overuse,
edukasi pasien tentang manajemen diri terkait penyakitnya (misalnya, menghindari faktor pencetus, hari-
hati menggunakan pengobatan akut, perubahan gaya hidup, seperti tepat waktu tidur, makan dan latihan
teratur).

Strategi Pengobatan
Terdapat dua pendekatan pengobatan akut serangan migren, yaitu stepped care dan stratified care.

Stepped Care
Terdapat dua langkah yaitu, step care across attacks dan step care within attack. Stepped care across attack
dimulai dengan pengobatan non spesifik (pengobatan sederhana atau kombinasi), apabila tidak memuaskan dosis
ditingkatkan sampai hasilnya memuaskan. Sedangkan pada stepped care within attacks, pada saat serangan
dimulai dengan pemberian pengobatan non spesifik. Setelah 2 jam bila perlu diberi obat migren spesifik.

Stratifi ed Care
Pemilihan awal pengobatan berdasarkan pengobatan yang dibutuhkan oleh pasien dengan mengevaluasi beratnya
disabilitas dari serangan migrennya dan kemudian diberikan pengobatan spesifik untuk menghindari kelanjutan
disabilitasnya. Pendekatan disabilitas ini sebagai petanda beratnya suatu penyakit.

Obat migren abortif dibagi menjadi dua bagian yaitu: golongan non spesifik dan spesifik.
Abortif nonspesifik; untuk serangan ringan sampai sedang atau serangan berat atau berespons baik terhadap
obat yang sama, dapat dipakai golongan analgesik yang dijual bebas.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12

 Tabel 1. Daftar obat non spesifik

Abortif spesifik; bila tidak responsive terhadap analgesik, dipakai obat spesifik, seperti golongan triptan
(naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), dihidroergotamin (DHE).

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13

 Tabel 2. Daftar obat spesifik

Obat Migren Nonspesifik

Digunakan sebagai lini pertama pengobatan migren dengan nyeri kepala derajat sedang.

Obat-Obat Spesifik Triptan (agonis 5-HT1B/1D)

Digunakan pada migren sedang sampai berat atau migren ringan sampai sedang yang tidak responsif terhadap
analgesik atau NSAID. Sumatriptan subkutan lebih efektif karena cepat mencapai efek terapeutik (+ 15 menit)
pada 70-82% penderita. Penderita harus mencoba satu macam obat untuk 2-3 kali serangan sebelum menukar
dengan jenis triptan lain. Efek samping yang umum terjadi pada penggunaan semua jenis triptan: dada rasa
tertekan, nausea, parestesi distal, fatigue.
Kontraindikasi umumnya pada hipertensi arterial yang tidak diobati, penyakit jantung koroner, penyakit
serebrovaskuler, penyakit Raynaud, kehamilan dan laktasi, usia di bawah 18 tahun (kecuali sumatriptan nasal
spray)dan di atas 65 tahun, penyakit hati, atau gagalginjal.

Alkaloid ergot
Penelitian komparatif melaporkan bahwa efikasi triptan lebih baik daripada alkaloid ergot. Keuntungan penggunaan
alkaloid ergot adalah rekurensinya lebih rendah pada beberapa pasien. Obat golongan ini sebaiknya digunakan
terbatas pada pasien dengan serangan migren yang sangat panjang atau dengan rekurensi yang reguler. Senyawa
satu-satunya yang memiliki bukti efikasi cukup adalah ergotamine tartrat dan dihydroergotamine 2 mg (oral dan
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14
suppositoria). Alkaloid ergot dapat menginduksi drug overuse headache sangat cepat pada dosis sangat rendah.
Karena itu, penggunaannya dibatasi hanya sampai 10 hari saja per bulan. Efek samping utama adalah nausea,
muntah, parestesia, dan ergotisme. Kontraindikasi obat ini pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler dan
serebrovaskuler, penyakit Raynaud, hipertensi, gagal ginjal, kehamilan dan masa laktasi.

Antiemetik
Antiemetik pada serangan migren akut direkomendasikan untuk pengobatan nausea dan potensi emesis;
diasumsikan obat-obat antiemetik ini meningkatkan resorbsi analgetik. Metoklopramid 20 mg direkomendasikan
untuk dewasa dan remaja. Anak anak sebaiknya diberi domperidon 10 mg karena kemungkinan efek samping
ekstrapiramidal pada penggunaan metoklopramid.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15