PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I
Jl. Salam Diman No.01 Singkawang Tengah
Telp. (0562) 631647

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I Bulan :

......
Tanggal
N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
o 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
Kamar mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
9 Membersihkan
halaman
10 Merawat tanaman
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:
1. Menyapu : Setiap hari,
2. Mengepel : Setiap Hari PELAKSANA
3. Membersihkan Kaca : 1minggu/ sekali, Koordinator
4. Membersihkan Mebulair : 1 minggu/ sekali,
5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
6. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
7. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
8. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
HENDRA .........................
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I
Jl. Salam Diman No.01 Singkawang Tengah
Telp. (0562) 631647

9. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan