DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

KepalaPuskesmasKecamatanNaringgulKabupatenCianjur,
denganinimemberitugaskepada :

Nama : Yani Nurdayati,A.Md.Kep

NIP : 19770604 200604 2 019
PangkatGolongan /Ruang : PengaturMudaTk I (II/b)
Jabatan : BendaharaRetribusi

Isi Surat Tugas : UntukMenyetorkanRetribusiPuskesmasNaringgul

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cianjur
Pada Tanggal : 30 Oktober 2013

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

Kepala Puskesmas Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Eman Sulaeman,A.Md.Kep

NIP : 19720414 199203 1 003
Jabatan : Pelaksana Perawatan

Nama : Aan Herlina,A.Md.Keb

NIP : 19750109 200604 2 018
Jabatan : Bidan Desa
Isi Surat Tugas : Untuk Merujuk pasen SKTM a/n Ny. Ike Siti Nurjanah ke
RSUD Cianjur

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Naringgul
Pada Tanggal : 6 Mei 2014

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

Kepala Puskesmas Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Budinyoto,A.Md.Kep
NIP : 19590124 198409 1 001
Jabatan : Pelaksana Perawatan

Nama : Neneng Sumiati,A.Md.Keb

NIP : 19760304 200604 2 013
Jabatan : Bidan Desa
Isi Surat Tugas : Untuk Merujuk pasen Jamkesmas a/n Ny. Yanih ke RSUD
Soreang

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Naringgul
Pada Tanggal : 15 Januari 2014

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

Kepala Puskesmas Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Budinyoto,A.Md.Kep
NIP : 19590124 198409 1 001
Jabatan : Pelaksana Perawatan

Nama : Yani Nurdayati,A.Md.Kep

NIP : 19770604 200604 2 019
Jabatan : Perawat
Isi Surat Tugas : Untuk Merujuk pasen Jamkesmas a/n Ny. Teti ke RSUD
Cianjur

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Naringgul
Pada Tanggal : 17 Februari 2014

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

Kepala Puskesmas Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Kajidin Rakhmat

NIP : 19620418 198203 1 009
Jabatan : Pelaksana Perawatan

Nama : Atin Supriatin,A.Md.Keb

NIP : 19710329 200212 2 004
Jabatan : Bidan Desa
Isi Surat Tugas : Untuk Merujuk pasen Jamkesmas a/n Ny. Dede Nursaodah
ke RSUD Cianjur

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Naringgul
Pada Tanggal : 5 April 2014

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

Kepala Puskesmas Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Ahmad Koswara

NIP : 19730414 199403 1 002
Jabatan : Perawat Gigi

Nama : Imas Sumyati,A.Md.Keb

NIP : 19690601 199003 2 009
Jabatan : Bidan Desa
Isi Surat Tugas : Untuk Merujuk pasen Jamkesmas a/n Ny. Nenah ke RSUD
Soreang

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Naringgul
Pada Tanggal : 15 Februari 2014

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

Kepala Puskesmas Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Eman Sulaeman,A.Md.Kep

NIP : 19720414 199203 1 003
Jabatan : Pelaksana Perawatan

Nama : Atin Supriatin,A.Md.Keb

NIP : 19710329 200212 2 004
Jabatan : Bidan Desa
Isi Surat Tugas : Untuk Merujuk pasen Jamkesmas a/n Ny. Jery ke RSUD
Soreang

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Naringgul
Pada Tanggal : 20 Maret 2014

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

Kepala Puskesmas Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Budinyoto,A.Md.Kep
NIP : 19590124 198409 1 001
Jabatan : Pelaksana Perawatan

Nama : Anton Thomas Ginanjar,A.Md.Kep

NIP : 19800410 200801 1 016
Jabatan : Perawat
Isi Surat Tugas : Untuk Merujuk pasen Jamkesmas a/n Tn. Uyet ke RSUD
Soreang

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Naringgul
Pada Tanggal : 26 April 2014

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

Kepala Puskesmas Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Kajidin Rakhmat

NIP : 19620416 198503 1 009
Jabatan : Pelaksana Perawatan

Nama : Riska Fitriani ZF,A.Md.Keb

NIP : 19861013 201001 2 009
Jabatan : Bidan Desa
Isi Surat Tugas : Untuk Merujuk pasen Jamkesmas a/n Tn. Eli ke RSUD
Soreang

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Naringgul
Pada Tanggal : 13 Juni 2014

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

Kepala Puskesmas Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Budinyoto,A.Md.Kep
NIP : 19590124 198409 1 001
Jabatan : Pelaksana Perawatan

Nama : Aan Herlina,A.Md.Keb

NIP : 19750109 200604 2 018
Jabatan : Bidan Desa
Isi Surat Tugas : Untuk Merujuk pasen Jamkesmas a/n Ny. Sartika ke RS
Hasan Sadikin Bandung

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Naringgul
Pada Tanggal : 3 Juni 2014

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN NARINGGUL
DESA WANGUNJAYA
Jln. Gunung Sawo No. 01 Wangunjaya Naringgul 43274

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPUH

No : 400/005/SKTM/VII/KS.2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Wangunjaya Kecamatan Naringgul
Kabupaten Cianjur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 3203230604790001
Nama : SOPIAN DEKI Bin AHEN
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur,06 April 1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cikadu Rt.01/06 Desa Wangunjaya
Kecamatan Naringgul Kab.Cianjur

Bahwa berdasarkan data yang ada serta sepengetahuan kami adalah benar-
benar tidak mampu,yang sehari-harinya tergolong ekonomi lemah ( miskin ).
Surat keterangan ini digunakan untuk kelancaran kegiatan perawatan rujukan
ke RSUD Cianjur agar diberikan keringanan beban biaya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan
bahan seperlunya.

Ditetapkan di : Wangunjaya
Pada Tanggal : 3 Juli 2014
Mengetahui
Camat Kecamatan Naringgul Kepala Desa Wangunjaya

DADANG PRAWIRA TATANG

NIP. 19600318 198103 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN NARINGGUL
DESA WANGUNJAYA
Jln. Gunung Sawo No. 01 Wangunjaya 43274

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 474/004/VII/Pem.2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Wangunjaya Kecamatan Naringgul
Kabupaten Cianjur,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SOPIAN DEKI

NIK : 3203230604790001
Tempat,Tanggal Lahir : Cianjur,06 April 1979
Agama : I S LAM
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Tidak Kawin
Alamat : Kp. Cikadu Rt.01/06 Desa Wangunjaya Kec.
Naringgul Kab. Cianjur

Adalah benar warga Desa Wangunjaya dan telah memohon Surat Keterangan Domisili
Karena KTP yang di milikinya sudah habis masa berlakunya dan yang baru dalam
proses.
Demikian Surat Keterangan ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wangunjaya
Pada Tanggal : 3 Juli 2014

Kepala Desa Wangunjaya

TATANG
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN NARINGGUL
KEPALA DESA MEKARSARI
JLN. Guntur No. 01 Desa Mekarsari 43274

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421.3/150/Pem/SKTM/V/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Naringgul
Kabupaten Cianjur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IKE SITI NURJANAH

Tempat,Tanggal Lahir : Cianjur, 28 Desember 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : I S LAM
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
No KTP : 320324246812980001
Alamat : Kp. Ciupas Rt.04/05 Desa Mekarsari Kec.
Naringgul Kab. Cianjur

Bahwa berdasarkan data yang ada serta sepengetahuan kami adalah benar-benar tidak
Mampu yang sehari-harinya tergolong ekonomi lemah ( miskin ). Surat keterangan ini
Digunakan untuk kelancaran kegiatan perawatan rujukan ke RSUD Cianjur.

Demikian Surat Keterangan ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mekarsari
Pada Tanggal : 6 Mei 2014

Mengetahui Kepala Desa Mekarsari

Camat Kecamatan Naringgul

RUKMAN
DADANG PRAWIRA
NIP. 19600318 198103 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN NARINGGUL
KEPALA DESA MEKARSARI
Jln. Guntur No. 01 Desa Mekarsari 43274

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/ 148/ V/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Naringgul Kab.
Cianjur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IKE SITI NURJANAH

Tempat,Tanggal Lahir : Cianjur, 28 Desember 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : I S LAM
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
No KTP : 320324246812980001
Alamat : Kp. Ciupas Rt.04/05 Desa Mekarsari Kec.
Naringgul Kab. Cianjur

Yang bersangkutan adalah betul penduduk Desa Mekarsari dan telah memohon
Surat Keterangan Domisili karena KTP yang dimilikinya sudah habis masa
Berlakunya dan yang baru sedang dalam proses.

Demikian Surat Keterangan ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mekarsari
Pada Tanggal : 6 Mei 2014

Kepala Desa Mekarsari

RUKMAN
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

Kepala Puskesmas Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Budinyoto,A.Md.Kep
NIP : 19590124 198409 1 001
Jabatan : Pelaksana Perawatan

Nama : Aan Herlina,A.Md.Keb

NIP : 19750109 200604 2 018
Jabatan : Bidan Desa
Isi Surat Tugas : Untuk Merujuk pasen Jamkesmas a/n Ny. Sartika ke RS
Hasan Sadikin Bandung

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Naringgul
Pada Tanggal : 3 Juni 2014

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

Kepala Puskesmas Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Budinyoto,A.Md.Kep
NIP : 19590124 198409 1 001
Jabatan : Pelaksana Perawatan

Nama : Aan Herlina,A.Md.Keb

NIP : 19750109 200604 2 018
Jabatan : Bidan Desa
Isi Surat Tugas : Untuk Merujuk pasen Jamkesmas a/n Ny. Sartika ke RS
Hasan Sadikin Bandung

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Naringgul
Pada Tanggal : 3 Juni 2014

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 04 Telp. 367004 Pos. 43274

SURAT TUGAS
No : 870.10/ /Pusk.Nrgl

Kepala Puskesmas Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan

kepada :

Nama : Budinyoto,A.Md.Kep
NIP : 19590124 198409 1 001
Jabatan : Pelaksana Perawatan

Nama : Aan Herlina,A.Md.Keb

NIP : 19750109 200604 2 018
Jabatan : Bidan Desa
Isi Surat Tugas : Untuk Merujuk pasen Jamkesmas a/n Ny. Sartika ke RS
Hasan Sadikin Bandung

Demikian Surat Tugas ini saya berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Naringgul
Pada Tanggal : 3 Juni 2014

Kepala Puskesmas Naringgul

Kecamatan Naringgul

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep
NIP. 19730920 199803 1 004