KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survei Mawas Diri adalah Survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survei ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan yang ada di masyarakat. Identivikasi responden
akan dijaga kerahasiahannya.

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti Survei Mawas Diri.

Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untukmengikuti
Survei Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas BLUD Naringgul

Petugas Survei
Naringgul, .........................

( ....................................)
( ........................................)

IDENTITAS RESPONDEN

NAMA
ALAMAT
TANGGAL WAWANCARA
DATA KELUARGA*)

N UMU L/ Satus dalam Pendidi

NAMA Pekerjaan
O R P Keluarga kan

*)Harap menunjukan Kartu Keluarga

Penghasilan per bulan Rp.

1. BPJS IURAN/ PBI
Apakah Anda memiliki
2. BPJS KIS
Kartu Jaminan 3. ASURANSI Lainnya
1. KK/ KTP
Apakah Anda memiliki 2. KK saja
3. KTP saja
 1

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a) Tenaga Kesehatan

dimanakah tempat berobatnya? b) Tradisional (Dukun
atau Alternatif)
c) Diobati sendiri
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke a. Kurang dari 1 Km
Fasilits Kesehatan (Puskesmas, Pustu, b. 1-5 Km
Polindes, Praktek Swasta) yang ada c. 6- >10 Km
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan Umum
4 Jaminan kesehatan yang Anda miliki a. BPJS (Jamkesda,
Askes,dll)
b. Iuran Dana Sehat
c. Tidak Ada

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI

1 Apakah di Keluarga Anda mempunyai a. Ya, Lanjut ke No. 2

balita atau Ibu Hamil? b. Tidak, Lanjut ke No. 12

2 Bila mempunyai ibu hamil dimana a. Rumah Sakit

rencana tempat melahirkan? b. Fasilitas Kesehatan
(Puskesmas,Pustu,Polindes,
Poskesdes)
c. Rumah sendiri
3 Siapa rencana penolong persalinan a. Dokter
Anda? b. Bidan
c. Dukun
4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa a. Tidak pernah,
kali ibu melakukan pemeriksaan Alasan.................................
kehamilan? ..........
b. 1 3 kali,
Alasan ................................
..........
c. 4 kali atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir, apakah a. Ya,
ibu mengalami gangguan kehamilan? Sebutkan ............................
..........
b. Tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan a. Dokter
anak terakhir Anda? b. Bidan
c. Dukun
7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi a. Bayi dan Balita
kematian (satu tahun teakhir)? 1. Ya,
Penyebab............................
 ........... 2.Tidak
b. Ibu Hamil
1. Ya,
Penyebab ...........................
.......... 2. Tidak

2
c. Ibu Melahirkan
1. Ya,
Penyebab ...........................
........... 2. Tidak
8 Di Keluarga Anda, apakah pernah a. Ya
terlahir bayi BBLR cukup umur b. Tidak
c. Tidak tahu
9 Berapa usia anak terakhir Anda ........................................Bln/
Thn*)
10 Imunisasi apa yang diperoleh anak a. Campak
terakhir Anda b. DPT, POLIO
c. BCG
11 Berapa kali dalam setahun anak Anda a. 1-6 Kali,
ditimbang Alasan ................................
( Posyandu) .....
b. 7 Kali atau lebih
c. Tidak pernah
12 Apakah dalam keluarga Anda ada balita a. Ya
dengan status Gizi Kurang/ BGM/ Buruk b. Tidak
c. Tidak tahu
13 Apakah anak terakhir Anda diberikan a. Ya,
ASI saja Berapa
( ASI Eklslusif) lama .........................Bln
b. Tidak,
Alasan ................................
........
c. Tidak tahu
14 Usia berapakah anak Anda diberikan a. 0-2 bln
MP-ASI (makanan selain ASI) b. 3-4 bln
c. 5-6 bln lebih
15 Alat Kontrasepsi yang Anda dan a. Hormonal ( Pil, Suntik,
Pasangan gunakan Implant)
b. Non Hormonal ( IUD, Steril,
Kondom)
c. Pantang Berkala ( Sistem
Kalender)
16 Apakah alasan Anda memakai a. Menjarangkan Kehamilan
Kontasepsi? b. Menunda usia kehamilan
c. Tidak ingin punya anak
17 Apakah keluarga Anda terbiasa untuk a. Ya
sarapan pagi? b. Tidak
c. Kadang-kadang
18 Apakah keluarga Anda selalu a. Ya
mengkonsumsi aneka ragam makanan / b. Tidak
 menu seimbang? c. Kadang-kadang
19 Apakah keluarga Anda selalu a. Ya
menggunakan garam ber Iodium? b. Tidak
c. Kadang-kadang
*)Coret bila perlu

SURVEILAN

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut :

- Batuk pilek - Sesak nafas

- Malaria - Diare
- Demam Berdarah - Tampeuk
- TBC - Cacar Air
- Tifus - Sakit Kuning
- Gatal- gatal

Jika ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini :

NO Penyakit Nama Penderita Umur

1
2
3
4
5

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan Kotoran keluarga Anda?

a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih
a. Kurang 10 meter
b. 10 mtr
c. Lebih dari 10 mtr
3. Penyediaan Air Bersih,mengambil dari sumber ?
a. Mata Air
b. Sumur
c. Air Selokan, Sungai
4. Kualitas air yang dipakai sehari-hari
a. Jauh dari pembuangan kotoran hewan
b. Berasa, berbau, berwarna
c. Tidak tahu
5. Kamar mandi yang di keluarga Anda ?
 a. Ada, di dalam keluarga
b. Ada, Di luar rumah
c. Tidak Ada

4
6. Jenis kamar mandi
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak tahu
7. Lantai kamar mandi
a. Kayu
b. Semen
c. Keramik
8. Pembuangan limbah kamar mandi
a. Di halaman
b. Ke sawah atau ke kolam
c. Ke solokan atau ke sungai
9. Pembuangan sampah
a. Tersedia pembuangan sampah tertutup
b. Tersedia pembuangan sampah terbuka
c. Tidak tersedia tempat sampah
10.Pembuangan air limbah dapur
a. Tersedia sarana tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air
b. Tidak tersedia sarana atau dibuangb secara terbuka
c. Tidak Tahu
11.Jendela di rumah ada
a. Ada, di seluruh jenis ruang atau kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada bagian kamar atau ruang
c. Tidak ada
12.Ventilasi rumah Anda
a. Ada, jendela / lubang angin
b. Ada, jendela tidak ada lubang angin
c. Tidak ada jendela
13.Ventilasi di dapur Anda
a. Ada, jendela / lubang angin
b. Ada, jendela tidak ada lubang angin
c. Tidak ada jendela
14.Lantai rumah Anda
a. Tanah pada seluruh ruang
b. Plester semen atau keramik
c. Kayu
15.Ruang Tidur rumah Anda
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur
16.Atap rumah Anda
a. Genteng
b. Anyaman injuk dan anyaman daun kelapa
c. Asbes atau seng
5
17.Langit langit rumah Anda
a. GRC
b. Triplek, bilik
 c. Tanpa langit- langit

18.Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel atau menjadi menyatu dengan rumah
c. Tidak Punya kandang
19.Jenis hewan ternak
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat
c. Ikan
20.Apakah mempunyai tanaman Obat Keluarga
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, Kurang 3 jenis
c. Tidak
21.Apakah cahaya matahari masuk ke dalam rumah
a. Ya, minimal
b. Ya, cukup
c. Tidak Masuk
22.Ukuran rumah Anda
a. Padat (<8 m2 per orang)
b. Cukup (> 9 m2 per orang)
c. Tidak padat (10 m@ per orang)

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi Anda

N Pertanyaan Ya Tida
O k
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
2 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan
 dengan sabun sebelum makan?
3 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mengosok gigi
minimal 2 kali sehari?
4 Apakah ada anggota keluarga Anda yang mengkonsumsi
miras/ Narkoba?
5 Apakah anggota keluarga Anda melakukan pengurasan
penampungan air minimal 1 minggu sekali?
6 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas fisik /
olah raga min 1 minggu sekali?
7 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi min 2 kali sehari?
8 Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga?
9 Apakah keluarga Anda biasa minum dengan air yang dimasak
lebih dahulu?
10 Apakah keluarga Anda biasa BAB di jamban?
11 Apakah keluarga Anda biasa mencuci tangan dengan sabun
setelah BAB?
12 Apakah keluarga Anda sehari- hari membuang sampah pada
tempatnya?
13 Apakah keluarga Anda biasa makan 3 kali sehari?
14 Apakah di keluarga bahan makanan sebelum dimasak dicuci
dahulu?
15 Apakah keluarga Anda rutin membersihkan rumah / Menyapu
tiap hari?
16 Apakah keluarga Anda biasa membuka jendela saat pagi hari
atau minimal 1 jam perhari?