A. KELUHAN UTAMA
1
WBS lagi minta-minta di warung dan diketahui sudah meresahkan warga sekitar.
2
b. Masa Remaja:tidak diketahui
3. Riwayat pendidikan
Pasien tidak utama sekolah dasar
4. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama islam
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien belum menikah
III.STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang wanita berusia 57 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, postur tubuh normal, tinggi, warna kulit kuning langsat, berambut pendek
dan tampak berantakan, kuku tampak tidak terawat. WBS berpenampilan kurang rapi
dengan mengenakan kaos seragam Panti Bina Laras. WBS tampak selalu
menyeringai. Kontak visual agak terganggu.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3
jelas (inkoheren). Kontak visual WBS kurang baik karena pandanganya sering
teralihkan (distraktibilitas)
Setelah wawancara: WBS tenang dan tetap duduk di lantai
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara :cepat , artikulasi jelas,
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : ada halusinasi visul dan halusinasi auditorik
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
4
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : Pasien tidak tamat sekolah dasar
2. Pengetahuan umum : tidak dapat dinilai
3. Kecerdasan : Dibawah Rata-rata (pasien tidak dapat menghitung, tidak
dapat membaca dan juga tidak dapat menulis)
4. Konsentrasi : Buruk (Perhatian pasien terhadap pemeriksa buruk)
5. Orientasi
a. Waktu : Buruk (pasien mengatakan kalau malam itu terang)
b. Tempat: Buruk (pasien mengatakan tidak Tzu sekarang ia berada di mana)
c. Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : Buruk (Pasien tidak dapat mengingat tanggal lahirnya dengan
benar)
Jangka pendek : Baik (WBS ingat menu makanan yang ia makan tadi pagi)
Segera : Baik (WBS ingat nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Buruk (WBS tidak dapat mengerti peribahasa)
8. Visuospatial : Tidak dapat dinilai
9. Bakat kreatif : Tidak dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan, mandi, berpakaian
sendiri.)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : Autistik, fight of idea
Kontinuitas : Irelevan, perseverasi
Hendaya bahasa : Inkoheren
5
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Ada (WBS mengatakan bahwa ia akan pulang, ia
mempunyai rumah dan mobil dan nanti akan diberikan uang)
Waham : Thought of broadcasting
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada
I. RELIABILITAS : Buruk
6
6. Frekuensi pernapasan : tidak dilakukan
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : tidak dilakukan
9. Sistem respiratorius : tidak dilakukan
10. Sistem gastro-intestinal : tidak dilakukan
11. Sistem musculo-skeletal : tidak dilakukan
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: Dalam batas normal
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
5. Oftalmoscopy : Dalam batas normal
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.
7
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita berusia 57 tahun belum menikah, merupakan WBS sejak tahun 2013.
WBS ini di bawah ke Panti Bina Sosial karena ditangkap satuan Polisi Pamong Praja . sedang
minta-minta di warung.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien tampak euforia dengan
produktivitasnya yang autistik serta . Terdapat gangguan pada bentuk pikir yaitu adanya
fight of Idea, kontinuitas; relevansi, asosiasi longgar dan perseverasi. Pada WBS terdapat
gangguan isi pikir berupa waham dan halusinasi auditorik dan visual dan terdapat
preokupasi. Konsentrasi pasien buruk karena perhatian nya sering teralihkan
(distraktibilitas). Orientasi waktu buruk, tempat buruk sedangkan orang baik. Daya ingat
jangka panjang buruk dan jangka pendek baik. Tilikan pasien tidak dapat dinilai . Tidak
terdapat kelainan pada status interna dan status neurologi
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
- Gangguan jiwa, atas dasar adan ya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya).
- Gangguan ini termasuk Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak
adanya: gangguan kesadaran (pasien kompos mentis), gangguan kognitif
(orientasi dan memori), gangguan fungsi intelektual, gangguan daya ingat,
kelainan faktor organik spesifik
- GMNO ini termasuk gangguan suasana perasaan (afektif/mood) yaitu gangguan
skizoafektif tipe manik
Diagnosis Kerja :
F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik
Untuk menegakan diagnosis
- Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang
tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode
skizoafektif tipe manik
- Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak
begitu menonjol dikombinasikan dengan iritabilitas atau kegelisahan yang
memuncak.
9
- Dalam episode yang sama harus jelas ada setidaknya satu atau lebih baik lagi
dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia,
F20. Pedoman diagnostik (a) sampai dengan (d))
Dari hasil wawancara pada pasien memenuhi kriteria F25.0;
o Memenuhi kriteria pedoman diagnostik untuk skizofrenia yaitu adanya
halusinasi auditorium dan visual yang tampak jelas pada pasien.
o Pada pasien juga tampak ada nya peningkatan afek
Diagnosis Banding:
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
- Memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (Halusinasi auditorik, halusinasi visual,
waham lebih dari sebulan)
- Tidak memiliki kepribadian premorbid yaitu senang menyendiri (solitary), arus pikir
sedikit cepat dan terkadang menjawab kurang relevan, preokupasi, afek dangkal dan
tidak serasi, senyum sendiri,.
- Usia WBS yang sudah terlampau tua(onset biasanya mulai 15-25 tahun).
- Preokupasi WBS menonjol.
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
Aksis IV : Masalah pendidikan; pasien tidak taman sekolah dasar
Aksis V : Skala GAF 60 51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
10
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Mood euforia, inkoheren, relevansi,
halusinasi, flight of Idea,halusinasi visual dan auditorik, pikiran
autistik dan adanya preokupasi.
3. Sosial/keluarga : Masalah pendidikan; pasien tidak tamat sekolah dasar.
XI. PENATALAKSANAAN
1 Psikofarmaka
R/ Risperidone tab 2 mg no XV
S1-0-1
---------------------------- (sign)
R/ Carbamazepine tab 200 mg XXI
S 3 dd tab 1
------------------------------(sign)
2 Psikoterapi
Suportif
Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang
mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum obat
secara teratur.
Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum obat
yang teratur.
Bantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran dan mengatasi dengan cara
mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas
11
Berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah
Keluarga
Dukung keluarga untuk membawa pasien kontrol teratur dan minum obat sesuai
anjuran dokter.
Diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.
Sarankan keluarga untuk selalu mendampingi pasien.
Religius
Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama
yang dianutnya, yaitu menjalankan sholat lima waktu, mengaji, berzikir, dan berdoa
kepada Allah SWT.
12