Lampiran 1

PERMOHONAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Responden yang saya hormati,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Qorrie Furqan Al Annuri
No. BP : 1210341007
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 41, Padang, Sumatera Barat
Telp. : 085376303674
Pembimbing : 1. Dr. dr. Afriwardi, Sp.KO. MA
2. drg. Didin Kustantiningtyastuti, Sp.Ort

Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas yang akan

melakuakan penelitian melakukan penelitian tentang Gambaran Tingkat
Pengetahuan Dokter Gigi dan Masyarakat tentang Mobile Dental Clinic dalam
Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Kota Padang.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi gambaran tingkat
pengetahuan dokter gigi dan masyarakat tentang Mobile Dental Clinic sebagai
salah satu kemudahan akses pelayanan yang dapat membantu meningkatkan
kesehatan gigi dan mulut masyarakat. Penelitian ini dilakukan tanpa unsur
paksaan, bersifat sukarela dan tidak menimbulkan kerugian bagi responden.
Jawaban yang saudara berikan akan kami jaga kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian. Setelah proses penelitian ini selesai, data
akan segera kami musnahkan.

Jika saudara bersedia untuk berpartisipasi, saya mohon kesediaan saudara untuk
menandatangani lembar persetujuan dan menjawab seluruh pertanyaan dalam
lembaran yang telah saya sediakan dengan petunjuk yang ada. Atas kesediaan dan
kerjasama saudara, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti
 (Qorrie Furqan Al Annuri)
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Setelah membaca dan memahami isi penjelasan pada lembar pertama, saya
percaya bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya maupun responden yang
lain. Saya bersedia berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan
oleh mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas :
Nama : Qorrie Furqan Al Annuri
No. BP : 1210341007
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 41, Padang, Sumatera Barat
Telp. : 085376303674
Pembimbing : 1. Dr. dr. Afriwardi, Sp.KO. MA
2. drg. Didin Kustantiningtyastuti, Sp.Ort
Jenis penelitian : Gambaran Tingkat Pengetahuan Dokter Gigi dan
Masyarakat tentang Mobile Dental Clinic dalam
Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Kota Padang

Padang, Februari 2016

Responden
 ()
Lampiran 3
Di isi oleh peneliti
Tanggal pengambilan data Kode respoden

2016

KUISIONER PENELITIAN
Gambaran Tingkat Pengetahuan Dokter Gigi tentang Mobile Dental Clinic
dalam Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Kota
Padang

Petunjuk pengisian
1. Diisi sendiri oleh responden.
2. Hanya boleh memilih satu jawaban.
3. Isilah data demografi saudara dengan memberi tanda check list () pada
kolom yang dipilih. (A)
4. Bacalah terlebih dahulu semua pertanyaan dan tanyakan kepada peneliti
apabila ada yang kurang dimengerti.
5. Berilah tanda silang (x) pada alternatif jawaban sesuai dengan jawaban yang
dipilih. (B)
6. Berilah tanda check list () pada kolom jawaban sesuai dengan jawaban yang
dipilih. (C)
7. Jika ingin memperbaiki jawaban beri tanda silang (X) pada jawaban yang
salah, kemudian beri tanda check list () pada kolom yang sesuai dengan
jawaban saudara.
8. Kuisioner yang telah diisi, mohon segera dikembalikan kepada peneliti.
9. Terima kasih dan selamat mengisi.

A. Karakteristik Responden

Pengalaman kerja : ( ) < 2 tahun

( ) 2-5 tahun
( ) > 5 tahun
B. Pertanyaan tentang pengetahuan dokter gigi mengenai Mobile Dental
Clinic

Berikan tanda silang (x) pada alternatif jawaban sesuai dengan jawaban
yang saudara pilih.

1. Pernahkah saudara mendengar tentang pelayanan kesehatan gigi dan

mulut menggunakan Mobile Dental Clinic (Klinik Gigi Keliling) ?
A. Pernah
B. Tidak pernah

2. Apabila pernah, darimanakah saudara memperoleh informasi tentang

pelayanan Mobile Dental Clinic ?
A. Rekan sejawat
B. Media elektronik (internet, tv,dll)
C. Media cetak (jurnal, buku, majalah, koran, dll)
D. Keluarga dan teman

3. Pernahkan saudara melihat secara langsung institusi/dinas kesehatan yang

mengaplikasikan Mobile Dental Clinic dalam pelayanan kesehatan gigi
dan mulut ?
A. Pernah
B. Tidak pernah

4. Apakah menurut saudara pelayanan gigi dan mulut hanya bisa didapat
jika pasien berkunjung ke klinik/puskesmas/rumah sakit ?
A. Ya
B. Tidak

5. Jika tidak, apakah menurut saudara pelayanan menggunakan Mobile

Dental Clinic berperan penting dalam membantu pemerataan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut masyarakat, khususnya kota Padang ?
A. Ya
B. Tidak

6. Menurut saudara, dimanakah pelayanan Mobile Dental Clinic sebaiknya

diadakan (khususnya daerah Padang) ?
A. Daerah kota
B. Daerah terpencil
C. Kedua duanya
C. Jawablah pertanyaan di bawah sesuai dengan yang saudara ketahui
dengan memberikan tanda check list () pada kolom benar atau salah
yang telah tersedia.

No Pertanyaan Bena Sala

r h
1 Menurut pengetahuan saudara, apakah Mobile Dental
Clinic (Klinik Gigi Keliling) itu ?
- Sebuah program pelayanan kesehatan gigi dan
mulut keliling menggunakan mobil yang telah
dimodifikasi sehingga dapat beroperasi seperti
klinik gigi sebenarnya.
 - Model klinik non-konvensional (bergerak/tidak
tetap) sehingga dapat menjangkau daerah daerah
yang kurang atau bahkan tidak ada fasilitas/sarana
kesehatan gigi dan mulut.
2 Menurut pengetahuan saudara, mana diantara dua
negara dibawah ini yang telah banyak
mengaplikasikan pelayanan model Mobile Dental
Clinic untuk masyarakatnya?
- Indonesia
- India
3 Menurut pengetahuan saudara, apa bedanya Mobile
Dental Clinic dengan klinik/puskesmas/rumah sakit ?
- MDC merupakan klinik gigi konvensional (tidak
bergerak/tetap), sedangkan klinik/puskesmas/rumah
sakit non-konvensional (bergerak/tidak tetap)
4 Apa saja tujuan pengadaan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut menggunakan Mobile Dental Clinic ?
- Meminimalisir multifaktor penghalang masyarakat
dalam mendapat pelayanan gigi dan mulut, seperti
kemiskinan, jarak pusat pelayanan yang jauh,
kurang edukasi kesehatan gigi dan mulut, dll.
- Mendapatkan keuntungan materi yang lebih
dibanding klinik tetap.
- Memberikan edukasi kepada masyarakat dan anak
anak sekolah tentang perlunya memperhatikan
kesehatan gigi dan mulut, serta bahaya penyakit
mulut.
- Lebih diutamakan program pelayanan ke daerah
kota dibandingkan desa/daerah terpencil.
- Lebih diutamakan bagi masyarakat mampu
dibandingkan masyarakat kurang mampu (miskin).
- Pemberdayaan dan pemerataan tenaga kesehatan
gigi di daerah perkota dan pedesa (terpencil).
- Tidak menyediakan pelayanan preventif dan kuratif
dalam beroperasi
- Bukan untuk promosi kesehatan gigi dan mulut
- Melatih diri calon dokter gigi dibidang sosial
sebelum terjun ke dunia kerja yang sebenarnya.
5 Apa saja manfaat dan jenis layanan yang tersedia di
dalam Mobile Dental Clinic ?
- Tidak dapat memberikan layanan preventif OHD
(Oral Health Education) dan kuratif kepada murid
 murid sekolah dan masyarakat kurang mampu.
- Melaksanakan pemeriksaan-diagnosa, pengobatan,
aplikasi topical floride dan sealant.
- Tidak diutamakan bagi pasien berkebutuhan
khusus, keluarga berpenghasilan rendah, dan
manula.
- Meningkatkan jangkauan akses pelayanan
kesehatan gigi dan mulut karena dapat menjangkau
daerah geografis yang luas.
- Membantu menambah pengalaman mahasiswa
kedokteran gigi, koas, serta residen pediatrik dalam
perawatan/pengobatan gigi pasien.
- Beberapa pelayanan yang tersedia, seperti oral
prophylaxis, X-Ray, restorasi GIC (Glass Ionomer
Cement), PSA (Perawatan Saluran Akar) untuk gigi
decidui dan permanen, ekstraksi dan bedah mulut
minor.
6 Apa sajakah fasilitas yang harus disediakan oleh
Mobile Dental Clinic agar beroperasi dengan baik ?
- Mobil/truk gandeng (trailer) didesain menyerupai
klinik sungguhan dengan ruang dan berbagai
peralatan/bahan penunjang kerja dokter gigi.
- Terdapat kompresor dan generator portable yang
digunakan untuk aliran listrik.
- Terdapat dental unit, saliva ejector, high and low
hand piece, autoclave sterilizers, wastafel, lemari
penyimpanan alat, bahan, serta obat-obatan.
- Aliran air tidak memerlukan tangki penampungan
air.
- Limbah biomedis tidak diolah dan dikembalikan ke
tempat insenerasi yang telah ditentukan.
- Minimal sebulan sekali diadakan sterilisasi ruangan
karena daerah kerja yang terbatas dan kurangnya
ventilasi.
- Direkomendasikan terdapat ruang resepsionis,
ruang tunggu, ruang kerja dokter gigi, ruang
tekniker, ruang ganti, beserta toilet.
- Dibutuhkan fasilitas ruang radiografi IOPA (Intra
Oral Periapical) dan X-Ray, terutama apabila
beroperasi di daerah terpencil.
Total pertanyaan = 28 17 11
 Lampiran 4
Di isi oleh peneliti
Tanggal pengambilan data Kode respoden

2016

KUISIONER PENELITIAN
Gambaran Tingkat Pengetahuan Masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas
Lubuk Buaya tentang Mobile Dental Clinic dalam Kemudahan Akses
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Kota Padang

Petunjuk pengisian
1. Diisi sendiri oleh responden.
2. Hanya boleh memilih satu jawaban.
3. Isilah data demografi saudara dengan memberi tanda check list () pada
kolom yang dipilih. (A)
4. Bacalah terlebih dahulu semua pertanyaan dan tanyakan kepada peneliti
apabila ada yang kurang dimengerti.
5. Berilah tanda silang (x) pada alternatif jawaban sesuai dengan jawaban yang
dipilih. (B)
6. Berilah tanda check list () pada kolom jawaban sesuai dengan jawaban yang
dipilih. (C)
7. Jika ingin memperbaiki jawaban beri tanda silang (X) pada jawaban yang
salah, kemudian beri tanda check list () pada kolom yang sesuai dengan
jawaban saudara.
8. Kuisioner yang telah diisi, mohon segera dikembalikan kepada peneliti.
9. Terima kasih dan selamat mengisi.

A. Karakteristik Responden

1. Usia : ( ) 17-25 tahun ( ) 36-45 tahun

( ) 26-35 tahun ( ) 46-55 tahun

2. Pendidikan : ( ) SD ( ) SMP
( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi

B. Pertanyaan tentang pengetahuan dokter gigi mengenai Mobile Dental

Clinic

Berikan tanda silang (x) pada alternatif jawaban sesuai dengan jawaban
yang saudara pilih.

1. Pernahkah saudara mendengar tentang pelayanan kesehatan gigi dan

mulut menggunakan Mobile Dental Clinic (Klinik Gigi Keliling) ?
A. Pernah
B. Tidak pernah

2. Apabila pernah, darimanakah saudara memperoleh informasi tentang

pelayanan Mobile Dental Clinic ?
A. Dokter gigi
B. Media elektronik (internet, tv,dll)
C. Media cetak (jurnal, buku, dll)
D. Keluarga dan teman
3. Pernahkan saudara melihat secara langsung institusi/dinas kesehatan yang
mengaplikasikan Mobile Dental Clinic dalam pelayanan kesehatan gigi
dan mulut ?
A. Pernah
B. Tidak pernah

4. Apakah menurut saudara pelayanan gigi dan mulut hanya bisa didapat
jika pasien berkunjung ke klinik/puskesmas/rumah sakit ?
A. Ya
B. Tidak

5. Apakah menurut saudara melakukan perawatan/pengobatan ke dokter gigi

membutuh biaya besar ?
A. Ya
B. Tidak

6. Apakah saudara pernah melakukan perawatan/pengobatan gigi dan mulut

ke klinik/Puskesmas Lubuk Buaya/rumah sakit ?
A. Pernah
B. Tidak pernah
7. Apabila tidak pernah, apa alasan saudara tidak pernah datang melakukan
perawatan/pengobatan gigi dan mulut ke klinik/Puskesmas Lubuk
Buaya/rumah sakit ?
A. Fasilitas pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang tidak memadai di
tempat pelayanan tersebut
B. Jarak yang jauh
C. Tidak ada waktu
D. Tidak ada biaya
E. Tidak pernah sakit gigi
F. Lain-lain

8. Menurut saudara, dimanakah pelayanan Mobile Dental Clinic sebaiknya

diadakan (khususnya daerah Padang) ?
A. Daerah kota
B. Daerah terpencil
C. Kedua duanya
C. Jawablah pertanyaan di bawah sesuai dengan yang saudara ketahui
dengan memberikan tanda check list () pada kolom benar atau salah
yang telah tersedia.

No Pertanyaan Bena Sala

r h
1 Menurut pengetahuan saudara, apakah Mobile Dental
Clinic (Klinik Gigi Keliling) itu ?
- Sebuah program pelayanan kesehatan gigi dan
mulut keliling menggunakan mobil yang diubah
sehingga dapat beroperasi seperti klinik
sebenarnya.
- Model klinik bergerak/tidak tetap sehingga dapat
menjangkau daerah daerah yang kurang atau
bahkan tidak ada fasilitas/sarana kesehatan gigi dan
mulut.
2 Menurut pengetahuan saudara, apakah yang
membedakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
menggunakan Mobile Dental Clinic (MDC) dengan
klinik/puskesmas/ rumah sakit ?
- MDC melakukan program pelayanan kesehatan
dengan sebuah mobil yang dapat bergerak ke
daerah tujuan pelayanan, sedangkan
klinik/puskesmas/ rumah sakit hanya dapat
melakukan pelayanan di tempat yang telah
disediakan .
3 Apa saja tujuan pengadaan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut menggunakan Mobile Dental Clinic ?
- Mengurangi faktor penghalang masyarakat untuk
datang ke pelayanan kesehatan, seperti jarak pusat
pelayanan yang jauh, biaya berobat yang mahal,
kurangnya pengetahuan kesehatan gigi dan mulut,
dll.
- Pelengkap pelayanan kesehatan untuk kasus gawat
darurat.
- Memberikan edukasi kepada masyarakat dan anak
anak sekolah tentang perlunya memperhatikan
kesehatan gigi dan mulut, serta bahaya penyakit
mulut.
- Lebih diutamakan program pelayanan ke daerah
kota dibandingkan desa/daerah terpencil.
- Lebih diutamakan bagi masyarakat mampu
dibandingkan masyarakat kurang mampu.
- Pemerataan tenaga kesehatan gigi di daerah perkota
dan pedesa (terpencil).
- Mengajak masyarakat untuk melakukan
pencegahan sebelum terjadi sakit (pengobatan)
- Bukan untuk promosi kesehatan gigi dan mulut
4 Apa saja manfaat dan jenis layanan yang tersedia di
dalam Mobile Dental Clinic ?
- Tidak dapat memberikan layanan pencegahan dan
pengobatan kepada murid murid sekolah dan
masyarakat kurang mampu.
- Memeriksa sampai mengobati penyakit gigi dan
mulut.
- Dampak positif bagi masyarakat, seperti
mengurangi biaya (bepergian dengan kendaraan,
biaya pengobatan) dan waktu.
- Tidak diutamakan bagi pasien berkebutuhan
khusus, keluarga berpenghasilan rendah, dan
manula.
- Meningkatkan jangkauan akses pelayanan
kesehatan gigi dan mulut karena dapat menjangkau
daerah geografis yang luas.
- Beberapa pelayanan yang tersedia, seperti
memberikan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut
kepada masyarakat dan anak anak sekolah,
tambal-cabut gigi, membersihkan karang gigi,
 - Menumbuhkan minat masyarakat untuk
memeriksakan kesehatan gigi dan mulut.
Total pertanyaan = 18 13 5

Dummy Table Lampiran 5

Analisis Univariat (Dokter Gigi)

Tabel 4.4. Distribusi Frekuensi Tingkat Pengetahuan Responden Tentang

Pengertian Mobile Dental Clinic

Variabel Frekuensi Presentase

Tinggi
Sedang
Rendah
Total

Tabel 4.5. Distribusi Frekuensi Tingkat Pengetahuan Responden Tentang Tujuan

Mobile Dental Clinic

Variabel Frekuensi Presentase

Tinggi
Sedang
Rendah
Total
Tabel 4.6. Distribusi Frekuensi Tingkat Pengetahuan Responden Tentang Manfaat
dan Jenis Layanan Mobile Dental Clinic

Variabel Frekuensi Presentase

Tinggi
Sedang
Rendah
Total

Tabel 4.7. Distribusi Frekuensi Tingkat Pengetahuan Responden Tentang Sarana

dan Prasarana Mobile Dental Clinic

Variabel Frekuensi Presentase

Tinggi
Sedang
Rendah
Total

Dummy Table Lampiran 6

Analisis Univariat (Masyarakat)

Tabel 4.8. Distribusi Frekuensi Tingkat Pengetahuan Responden Tentang

Pengertian Mobile Dental Clinic

Variabel Frekuensi Presentase

 Tinggi
Sedang
Rendah
Total

Tabel 4.9. Distribusi Frekuensi Tingkat Pengetahuan Responden Tentang Tujuan

Mobile Dental Clinic

Variabel Frekuensi Presentase

Tinggi
Sedang
Rendah
Total

Tabel 4.10. Distribusi Frekuensi Tingkat Pengetahuan Responden Tentang

Manfaat dan Jenis Layanan Mobile Dental Clinic

Variabel Frekuensi Presentase

Tinggi
Sedang
Rendah
Total