FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nomor Pendaftaran : di isi panitia F-PSB

1. IDENTITAS SEKOLAH

a. Nama Sekolah :
b. NSS : NPSN
c. Alamat Sekolah :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten / Kota :
f. Provinsi :

2. IDENTITAS PESERTA DIDIK

a. Nama lengkap :
b. Jenis Kelamin : L= Laki-laki P= Perempuan
c. NIS / NISN : NISN
d. NIK : sesuai dengan kartu keluarga
e. Tempat, Tgl Lahir : ,
f. Agama : 01)Islam, 02) Protestan, 03) Katholik, 04) Budha, 05) Hindu, 99) lainnya
g. Diterima di kelas :
h Identitas Orang tua :
Nama Ayah : Tahun lahir
Pekerjaan : 01 tidak bekerja, 02 nelayan, 03 petani, 04 peternak, 05 TNI/PNS/Polri, 06 Karyawan swasta, 07 pedagang kecil, 08
Pedagang besar, 09 Wiraswasta, 10 wirausaha, 11 buruh, 99 lain-lain
Pendidikan : 01 tidak sekolah, 02 putus SD, 03 SD sederajat, 04 SMP sederajat, 05 SMA sederajat, 06 D1,7 D2,8 D3,9 D4/S1,10 S2, 1
Penghasilan Bulanan : 1. Kurang dari 1 juta, 2 Rp. 1 Juta, 3. Rp. 2 Juta, 4. lebih dari 3 juta
Nama Ibu : Tahun lahir
Pekerjaan : 01 tidak bekerja, 02 nelayan, 03 petani, 04 peternak, 05 TNI/PNS/Polri, 06 Karyawan swasta, 07 pedagang kecil, 08
Pedagang besar, 09 Wiraswasta, 10 wirausaha, 11 buruh, 99 lain-lain
Pendidikan : 01 tidak sekolah, 02 putus SD, 03 SD sederajat, 04 SMP sederajat, 05 SMA sederajat, 06 D1,7 D2,8 D3,9 D4/S1,10 S2, 1
Penghasilan Bulanan : 1. Kurang dari 1 juta, 2 Rp. 1 Juta, 3. Rp. 2 Juta, 4. lebih dari 3 juta
Nama Wali : Tahun lahir
Pekerjaan : 01 tidak bekerja, 02 nelayan, 03 petani, 04 peternak, 05 TNI/PNS/Polri, 06 Karyawan swasta, 07 pedagang kecil, 08
Pedagang besar, 09 Wiraswasta, 10 wirausaha, 11 buruh, 99 lain-lain
Pendidikan : 01 tidak sekolah, 02 putus SD, 03 SD sederajat, 04 SMP sederajat, 05 SMA sederajat, 06 D1,7 D2,8 D3,9 D4/S1,10 S2, 1
Penghasilan Bulanan : 1. Kurang dari 1 juta, 2 Rp. 1 Juta, 3. Rp. 2 Juta, 4. lebih dari 3 juta
i. Jenis tinggal : 1. orang tua, 2. Wali, 3. kos, 4, Asrama, 5. Panti asuhan
j. Alamat tinggal :
Rw Rt
Kelurahan / Desa : Kodepos
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
k. Tinggi badan : Cm Berat badan Kg
l. Tinggi badan : 01 tidak, 02 netra, 03 Rungu, 04 Grahita, 05 grahita sedang,06 Daksa dingin, 07 Daksa sedang, 08 laras

m. No tlp/Hp : /
n. Jarak ke sekolah : 1. Kurang dari 1 Km, 2 Lebih dari 1 Km
o. Alat Transportasi : 01 jalan kaki, 02 kendaraan pribadi, 03 kendaraan umum, 04 jemputan sekolah, 05 kereta api, 06 ojek

p. Jumlah saudara :
q. Email pribadi : /
3. ASAL SISWA

r. Jenis Sekolah : 01. TK, 02 SD, 03 MI, 04 RA, 05 Rumah tangga

s. Nama Sekolah :
t. NSS : NPSN
u. Alamat Sekolah :
w. Desa/Kelurahan :
x. Kecamatan :
y. Kabupaten :
z. Provinsi :

...................................................................,2015
Panitia PPDB
Orang tua / Wali siswa

______________________________________
______________________________________
NIP.

Persyaratan PPDB
1. Melampirkan Foto copy Kartu Keluarga
2. Melampirkan Foto copy Akta Kelahiran/Kena Lahir/ Surat keterangan kelahiran
3. Mengisi Formulir yang telah di sediakan