ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. S DENGAN KATARAK TRAUMATIK

Nama Mahasiswa : YOLANDA EKA PUTRI

NPM : 1614901110210
Hari/Tanggal : Senin/ 19 Desember 2016
Ruangan : Ruang THT/ Mata RSUD Ulin Banjarmasin

1 PENGKAJIAN
A IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 44 tahun
Alamat : Sejahtera, Tanah Bumbu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 14 Desember 2016
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2016
Diagnosa Medis : Katarak traumatik
No. RM : 1.22.80.XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ian Sugiani
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sejahtera, Tanah Bumbu
Hubungan dengan klien : Anak

B RIWAYAT KESEHATAN
1 Keluhan utama
Pada pengkajian tanggal 5 Desember 2016, klien mengatakan penglihatan mata
sebelah kanan menurun.

2 Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Pada September 2016 atau 2 bulan yang lalu, klien mengalami kecelakaan kerja, mata
klien tk sengaja terkena paku. Klien memeriksakan matanya ke Puskesmas terdekat,
klien mendapatkan obat tetes mata dari Puskesmas. 3 hri kemudian karena mata klien
semakin mengalami penurunan penglihatan akibat luka pada matanya akhirnya klien
memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Tanah Bumbu, dari Rumah Sakit tersebut,
klien dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut
dan melakukan operasi. Setelah operasi, setiap sebulan sekali klien memeriksakan
mata secara rutin ke RSUD Ulin Banjarmasin, pada cek up tanggal 24 November
2016 klien didiagnosa mengalami katarak traumatic akibat luka yang klien alami pada
mata kirinya tersebut. Klien kemudian dirawat di Ruang THT/ Mata RSUD Ulin agar
mendapat perawatan lebih lanjut.

3 Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya, klien juga tidak pernah
mengalami penyakit yang sama seperti ia alami sekarang, tidak ada keluhan yang
menyerupai penyakit saat ini. Klien juga tidak pernah didiagnosa suatu penyakit
sebelumnya.
 4 Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Orang tua klien sudah meninggal, klien mengatakan bahwa ibunya mengalami rabun
jauh dan ayahnya mengalami diabetes mellitus.

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Nn. A)
: Serumah

5 Riwayat Tumbuh Kembang (Optional, jika pasien anak)

Tidak ada riwayat tumbuh kembang klien.

C PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan umum
Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg (normalnya 120-80 mmHg)
Nadi : 80 x/menit (normalnya 60-100x/menit)
Respirasi : 20 x/menit (normalnya 12-20x/menit)
Suhu : 36,0 C (normalnya 36,0-37,5 C)
Data antropometri:
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm

2 Kulit
Keadaan umum kebersihan kulit terlihat bersih, kulit terlihat lembab, tidak terdapat
ulkus ataupun luka, tugor kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit, capillary refill time
kembali dalam < 2 detik.

3 Kepala dan leher

Tidak ada pembesaran pada daerah leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Rambut lebat
dan lembab, tidak terjadi pembesaran pada daerah kepala. Tidak ada keterbatasan
gerak pada daerah kepala dan leher.

4 Penglihatan dan Mata

Klien mengalami penurunan penglihatan, klien hanya dapat melihat goyangan tangan
pada jarak 1 meter yang seharusnya terlihat pada jarak 300 meter (VOD 1/300).
Konjungtiva mata kanan klien nampak hiperemis, sklera berwarna putih, kornea
bening, iris berwarna cokelat, pupil isokor, dan lensa nampak keruh. Tidak ada
kelainan gerak pada bola mata. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
5 Penciuman dan hidung
Penciuman klien normal, tidak terdapat sekret dan epistaksis. Hidung klien simetris,
tidak ada sumbatan jalan napas sperti peradangan, polip maupun secret.

6 Pendengaran dan telinga

Telinga simetris, bersih dan tidak ada gangguan pendengaran, dan tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.

7 Mulut dan gigi

Tidak ada kelainan pada mulut dan gigi, klien tidak mengalami gangguan menelan.
Gigi klien terlihat bersih, klien menggunakan gigi palsu pada gigi bagian atas. Tidak
ada peradangan pada mulut.

8 Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Dada terlihat simetris, ekspansi dada normal. Saat di palpasi tidak ada pembesaran
pada daerah dada. Saat dilakukan perkusi, suara paru terdengar normal, tidak ada
penumpukan secret. Saat dilakukan auskultasi, tidak ada suara tambahan, suara
jantung klien normal (S1, S2) dan capillary refill time < 2 detik. Tidak ada perubahan
warna kuku, bibir klien nampak tidak pucat, kulit terlihat lembab. Klien lancar BAK,
klien banyak minum air putih.

9 Abdomen
Sklera terlihat berwarna putih, bibir nampak pucat, klien mampu menelan makanan
dengan normal, perut tidak kembung, abdomen normal, peristaltik usus 14 x / menit,
tidak terdapat hepatomegali dan suara perkusi timpani. Tidak pembesaran pada daerah
abdomen.

10 Genetalia dan reproduksi

Tidak terdapat masalah pada sistem reproduksi klien. Tidak ada keluhan dan
gangguan pada sistem reproduksi klien.

11 Ekstrimitas atas dan bawah

Klien memiliki daya ingat yang baik, serta kemampuan berbahasa yang baik dan jelas.
Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot):
a. Fungsi cerebral
Status mental baik
GCS klien 4,5,6, dengan:
1) Eyes:
4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1: Tidak ada respon
2) Verbal:
5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
3) Motorik:
6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
 1 : Tidak ada respon
b. Fungsi cranial pada nervus optikus (N.II), klien mengalami penurunan visus
penglihatan, klien hanya dapat melihat goyangan tangan pada jarak 1 meter yang
seharusnya terlihat pada jarak 300 meter (VOD 1/300).

c. Fungsi motorik : skala kekuatan otot, Sinistra Dekstra

5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

D KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1 Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Saat di rumah klien biasa beraktivitas secara normal tanpa dibantu, klien biasa tidur
malam 8 jam/hari dan tidur siang 2 jam/hari. Selama di rumah sakit klien tidur malam
8 jam/hari dan tidur siang 1 jam/hari.

2 Personal hygiene
Saat di rumah klien biasa mandi 2 kali sehari, keramas 3 hari sekali, dan rutin gosok
gigi 2 kali sehari. Saat di rumah sakit, klien nampak bersih, klien mandi 1 kali sehari
dan keramas 3 hari sekali. Klien rutin sikat gigi 2 kali sehari.

3 Nutrisi
Saat dirumah klien biasa makan 3 kali sehari, tidak ada pantangan khusus dan alergi
pada makanan. Selama di rumah sakit, klien tetap makan 3 kali sehari, tidak ada
gangguan makan yang dialami klien, klien selalu menghabiskan makanan dari rumah
sakit berupa nasi, ikan dan sayur.

4 Eliminasi
Saat di rumah, klien biasa BAB 1 hari sekali dan BAK rutin karena klien banyak
minum air putih. Selama di rumah sakit, klien BAB 2 hari sekali, klien sering BAK
jika banyak minum, klien biasa kencing sebanyak 6-7 kali/hari dengan total kencing 2
liter biasa berwarna kuning muda.

5 Seksualitas
Tidak ada keluhan klien terkait seksualitas.

6 Psikososial
Klien terbuka dalam menjawab semua pertanyaan perawat, klien ramah dan mudah
bergaul. Keluarga nampak jarang menemani klien selama di rumah sakit, klien
nampak sering bercanda dengan teman sekitar ruangan. Klien juga nampak mudah
bergaul di dalam ruangan. Keadaan psikologis klien baik. Klien menerima sakitnya,
klien berharap sakitnya cepat sembuh agar bisa beraktivitas seperti biasa lagi. Klien
mengatakan mengetahui sakit apa yang dideritanya.

7 Spritual
Klien meyakini Kebearan Allah SWT, klien merasa sakit yang dideritanya merupakan
kehendak dari Allah SWT yang harus dijalaninya dan berusaha diobatinya dengan
ikhlas.
E DATA FOKUS
Data subyektif : Klien mengatakan penglihatannya menurun dn kbur pada mata
kanan.
Data objektif : Visus 1/300, konjungtiva mata kanan klien nampak hiperemis,
dan lensa nampak keruh.
Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg, N = 80 x/menit, R = 20 x/menit, T =
36,0C.

F PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 15 Desember 2016
No
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
.
Hematologi
1. Hemoglobin 12,00 - 15,60 16,8 gr/dl
2. Leukosit 4,65 - 10,3 9,0 ribu/ul
3. Eritrosit 4,00 - 5,50 5,37 juta/ul
4. Hematokrit 32,00 44,00 47,4 vol%
5. Trombosit 150 356 276 ribu/ul
6. RDW-CV 12,1 14,0 14,3 %

MCV, MCH, MCHC

7. MCV 75,0 96,0 88,4 fl
8. MCH 28,0 - 32,0 31,2 pg
9. MCHC 33,0 37,0 35,4 %

Hitung Jenis
10. Gran% 50,0 70,0 57,8 %
11. Limfosit% 25,0 40,0 32,3 %
12. MID% 4,0 11,0 9,9 %

Kimia
Gula Darah < 200 93 mg/dl
13. Gula darah sewaktu

Prothrombin Time
14. Hasil PT 9,9 13,5 9,5 detik
15. INR - 0,88
16. Control Normal PT - 11,4
17. Hasil APTT 22,2 37,0 24,3 detik
18. Control Normal APTT - 26,1

G TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Tanggal: 19 - 22 Desember 2016
Waktu Cara
Nama Golongan Indikasi/
Pemberian Komposisi Dosis Pemberia
Obat Obat Kontraindikasi
Obat n
Inmatro 08.00 Dexameth Obat keras Indikasi : kondisi radang 1 Diteteska
l WITA asone 1 pada mata yang disertai tetes n pada
mg, oleh infeksi oleh bakteri setia mata yang
neomycin p sakit
tertentu, uveitis anterior
sulphate pagi
setara kronis dan luka pada hari
neomycin kornea mata yang pada
base 3,5 disebabkan oleh iritasi jam
mg, bahan kimia, radiasi, 08.00
polymixin WIT
 B sulphate panas dan benda asing, A
6000 Ul serta inflamasi segmen
anterior yang disertai
infeksi.
Kontraindikasi :
hipersensitif golongan
obat kortekosteroid dan
antibiotic
aminoglikosida,
penderita glaucoma,
epitheial herpes simplex
keratitis, tidak boleh
pada penyakit mata
akibat infeksi jamur.

H ANALISIS DATA
No Tanggal/ Data
Etiologi Problem
. Jam Fokus
1. 12 DS : Gejala Gangguan
Desember Klien mengatakan penglihatannya kabur atau terkait persepsi
2016/ 09.00 menurun penyakit sensori
WITA DO : (katarak penglihata
a. Klien hanya dapat melihat goyangan tangan traumatic) n b.d
pada jarak 1 meter yang seharusnya terlihat perubahan
pada jarak 300 meter (VOD 1/300). resepsi
b. Konjungtiva mata kanan klien nampak
hiperemis
c. Lensa pada mata kanan klien keruh

I PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah : nyeri b.d peningkatan tekanan intrakranial
1. Gangguan persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan perubahan resepsi
(Wilkinson, ett. Buku Saku Diagnosis Keperwatan. 2012. Hal: 687-695)

J PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
Nursing Nursing
No Diagnosa Diagnosa Rasional
Outcome Intervention
Keperawatan
1 1 Gangguan Selama 1 a. Kaji tanda a. Mengetahui
persepsi sift (6 penurunan fungsi masalah klien agar
sensori jam), motorik sensorik dapat mentukan
penglihata pasien dan status tindakan
n menunjuk neurologi klien selanjutnya
berhubung kan status b. Observasi tanda- b. Mengethaui
an dengan neurologis tanda vital keadaan vital klien
perubahan : fungsi c. Tindakan mandiri: c. Tindakan mandiri:
resepsi motorik/se - meningkatkan - membantu
nsorik komunikasi memecahkan
yang membantu masalah klien
dibuktikan pembelajaran dan - meningkatkan
oleh tidak pemberian kenyamanan,
ada metode keamanan dan
gangguan alternative untuk orientasi realitas
penglihata menjalani hidup pasien yang
n dengan mengalami
 penurunan fungsi keyakinan yang
penglihatan kuat dan salah
- manjemen tidak sesuai
waham dengan kenyataan
- manajemen - lingkungan yang
lingkungan nyaman dan
- manajemen aman dapat
halusinasi mempercepat
- lakukan penyembuhan
pemantauan - meningkatkan
neurologis untuk keamanan,
mencegah dan kenyamanan dan
meminimalkan orientasi realitas
komplikasi pasien yang
neurologis mengalami
(perawatan luka halusinasi
dan irigasi mata) - mencegah dan
d. Berikan meminimalkan
pendidikan kepada komplikasi
keluarga terkait neurologis
penurunan d. Pengetahauan
penglihatan dapat merubah
e. Kolaborasikan perilaku
pemberian e. Pemberian
medikasi atau alat medikasi atau alat
bantu bantu dapat
mempercepat
proses
penyembuhan

K IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

(CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari/ Tanggal : Senin/ 13 Desember 2016
No Evaluasi
Jam Evaluasi
No Diag. Tindakan Keperawatan Paraf
Tindakan Tindakan
(SOAP)
1 09.00 1 a. Kaji tanda a. Perawat S:
WITA penurunan mampu Klien mengatakan
fungsi mengkaji mata kanannya masih
motorik fungsi kabur untuk melihat
sensorik dan motorik O:
status sensorik dan a. Klien hanya dapat
neurologi status melihat goyangan
klien neurologi tangan pada jarak
b. Observasi klien 1 meter yang
tanda-tanda b. Perawat seharusnya terlihat
vital mampu pada jarak 300
c. Lakukan mengkaji meter (VOD
tindakan tanda vital 1/300).
mandiri: klien b. Konjungtiva mata
- meningkatk c. Tindakan kanan klien
an mandiri: klien nampak hiperemis
komunikasi mampu c. Lensa pada mata
membantu berkomunikas kanan klien keruh
pembelajar i dengan A:
an dan perawat dan Masalah persepsi
pemberian perawat sensori penglihatan
 metode mampu belum teratasi
alternative memberikan P:
untuk alternative Lanjutkan intervensi:
menjalani tatalaksana a. Kaji tanda
hidup penurunan penurunan fungsi
dengan fungsi motorik sensorik
penurunan penglihatan dan status neurologi
fungsi d. Perawat klien
penglihatan mampu b. Observasi tanda-
d. Berikan memberikan tanda vital
pendidikan pendidikan c. Melakukan
kepada kesehatan tindakan mandiri:
keluarga kepada klien manajemen
terkait dan keluarga lingkungan
penurunan e. Perawat d. Memberikan
penglihatan mampu pendidikan kepada
e. Kolaborasika berkolaborasi keluarga terkait
n pemberian dengan tenaga penurunan
medikasi kesehataan penglihatan
atau alat lainnya e. Kolaborasikan
bantu pemberian medikasi
atau alat bantu

Hari/ Tanggal : Rabu/ 14 Desember 2016

No Evaluasi
Jam Evaluasi
No Diag. Tindakan Keperawatan Paraf
Tindakan Tindakan
(SOAP)
1 09.00 1 a. Kaji tanda a. Perawat S:
WITA penurunan mampu Klien mengatakan
fungsi mengkaji mata kanannya masih
motorik fungsi kabur untuk melihat
sensorik dan motorik O:
status sensorik dan a. Klien hanya dapat
neurologi status melihat goyangan
klien neurologi tangan pada jarak
b. Observasi klien 1 meter yang
tanda-tanda b. Perawat seharusnya terlihat
vital mampu pada jarak 300
c. Melakukan mengkaji meter (VOD
tindakan tanda vital 1/300).
mandiri: klien b. Konjungtiva mata
manajemen c. Tindakan kanan klien
lingkungan mandiri: nampak hiperemis
d. Memberikan perawat c. Lensa pada mata
pendidikan mampu kanan klien keruh
kepada memanajeme A:
keluarga n lingkungan Masalah gangguan
terkait sekitar klien persepsi sensori
penurunan d. Perawat penglihatan belum
penglihatan mampu teratasi
e. Kolaborasika memberikan P:
n pemberian pendidikan Lanjutkan intervensi:
medikasi kesehatan a. Kaji tanda
atau alat kepada klien penurunan fungsi
bantu dan keluarga motorik sensorik
e. Perawat dan status
mampu neurologi klien
 berkolaborasi b. Observasi tanda-
dengan tenaga tanda vital
kesehataan c. Melakukan
lainnya tindakan mandiri:
lakukan
pemantauan
neurologis untuk
mencegah dan
meminimalkan
komplikasi
neurologis
(perawatan luka
dan irigasi mata)
d. Memberikan
pendidikan kepada
keluarga terkait
penurunan
penglihatan
e. Kolaborasikan
pemberian
medikasi atau alat
bantu

Hari/ Tanggal : Kamis - Jumat/ 15 16 Desember 2016

No Evaluasi
Jam Evaluasi
No Diag. Tindakan Keperawatan Paraf
Tindakan Tindakan
(SOAP)
1 07.30 1 a. Kaji tanda a. Perawat S:
WITA penurunan mampu Klien mengatakan
fungsi mengkaji mata kanannya masih
motorik fungsi kabur untuk melihat
sensorik dan motorik O:
status sensorik dan a. Klien hanya dapat
neurologi status melihat goyangan
klien neurologi tangan pada jarak
b. Observasi klien 1 meter yang
tanda-tanda b. Perawat seharusnya terlihat
vital mampu pada jarak 300
c. Melakukan mengkaji meter (VOD
tindakan tanda vital 1/300).
mandiri: klien b. Konjungtiva mata
lakukan c. Tindakan kanan klien
pemantauan mandiri: nampak hiperemis
neurologis perawat c. Lensa pada mata
untuk mampu kanan klien keruh
mencegah meminimalk d. Mata kanan klien
dan an bersih, tidak
meminimalk komplikasi terdapat kotoran
an neurologis mata
komplikasi klien A:
neurologis d. Perawat Masalah gangguan
(perawatan mampu persepsi sensori
luka memberikan penglihatan belum
sederhana pendidikan teratasi
dan irigasi kesehatan P:
mata) kepada klien Intervensi dihentikan:
d. Memberikan dan keluarga pasien pulang
 pendidikan e. Perawat
kepada mampu
keluarga berkolaboras
terkait i dengan
penurunan tenaga
penglihatan kesehataan
e. Kolaborasika lainnya
n pemberian
medikasi
atau alat
bantu

Banjarmasin,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(......) (....)