KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk
mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan
melalui survey ini sangat berguna bagi indentifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri.

Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh petugas Puskesmas Lappadata.
Petugas Survey Nama Responden

(.)
()

I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama KK/NIK :
Alamat :
Tanggal wawancara :
No.HP :
II. DATA KELUARGA
No Nama NIK Tgl. L/ Status Pendid Pekerja Merokok
Lahi P dalam ikan an
Ya Tida
r keluar
k
ga

Harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan: Rp..

III. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah
tempat berobatnya?
2 Berapa jarak dari rumah anda sampai kefasilitas kesehatan
(puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
3 Apa sarana trasportasi yang anda ginakan?
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki
IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1 Kapan haid terakhir Ibu? (hanya ditanyakan kepada PUS: Usia
dibawah 50 thn)
2 Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
3 Bila mempunyai Ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
4 Siapakah rencana penolong persalinannya?
5 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan
pemeriksaan kehamilan
6 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami gangguan
kehamilan?
7 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda?
8 Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a. Bayi: 1. Ya, penyebabnya: 2. Tidak
 b. Balita: 1. Ya, penyebanya : 2. Tidak
c. Ibu Hamil: 1. Ya, Penyebabnya:. 2. Tidak
d. Ibu Melahirkan: 1. Ya, penyebabnya:. 2. Tidak
9 Dikeluarga Anda, apakah pernah terlihat bayi BBLR/Cukup umur?
10 Berapa usia anak terakhir anda?
11 Imunisasi apa yang diperlukan anak terakhir anda?
12 Jenis imunisasi apa yang diberikan pada bayi umur 1 bulan?
13 Apakah efek samping setelah imunisasi DPT/HIB?
14 Apakah imunisasi bayi/balita andah lengkap?
15 Apakah ibu mengkonsumsi garam beriodium? Jenis garam apa?
16 Apakah anak ibu pernahmendapat kapsul Vit. A? (merah/Biru)
darimana mendapatkannya?
17 Berapa kali dalam setahun setahun balita anda timbang
(Posyandu/Puskesmas)
18 Apakah anak balita ibu punya KMS? (0 - 5 thn)
19 Apakah dalam keluarga ada balita dengan status gizi
kurangan/BGM/Buruk?
20 Apakah anak ibu naik berat badannya bulan ini? BB sekarang?.......kg
21 Apakah bayi anda diberikan ASI Ekslusif?
22 Kapan anak anda mulai diberi makanan selain ASI?
Bln
23 Makanan apa selain ASI yang diberikan kepada anak anda?
24 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan pasangan dan apa
alasannya?
25 Apakah keluarga anda terbiasauntuk sarapan pagi?
26 Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/
menu seimbang?
27 Biaya persalinan ibu telah disiapkan/dibebankan kepada?
28 Apakah pada kehamilan sebelumnya ibu pernah kejang, anemia,
hipertensi dan asma?
29 Selama kehamilan, apakah ibu pernah mendapat tablet tambah
darah? Dapat dari mana?...................................
30 Apaka saat ini ibu sedang dalam masa nifas?
31 Apakah selama masa nifas ibu pernah mendapat kapsul Vit. A? dari
mana mendapatkan
32 Apakah sampai saat ini ibu menyusui?
33 Jika tidak, sejak usia berapa anak ibu tidak diberi ASI?
34 Apakah saat ini anak anda masih mendapat ASI?
35 Jika tidak, mengapa tidak diberi ASI?
V. PROMKES (PHBS)
N PERTANYAAN JAWABAN
O
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Ya Tidak
2 Member ASI Ekslusif kepada bayi Ya Tidak
3 Menimbang balita setiap bulan Ya Tidak
4 Menggunakan air bersih Ya Tidak
5 Mencuci tangan dengan air dan sabun Ya Tidak
6 Menggunakan jamban sehat Ya Tidak
7 Memberantas jentik sekali seminggu dirumah Ya Tidak
8 Makan sayur dan buah setiap hari Ya Tidak
9 Melakukan aktifitas fisik setiap hari Ya Tidak
10 Tidak merokok dalam rumah Ya Tidak
VI. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut(lingkari
yang dijawab)
- Batu pilek - Sesak napas
- Malaria - Diare
- Demam berdarah - Campak (Gabagen)
- TBC - Cacar air (cangkrang)
- Tifus - Hepatitis (Sakit kuning)
- Gatal-gatal - Flu burung

Jika ada salah satu diatas, isikan data dibawah ini:

 No Penyakit Nama penderita Umur

VII. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Jenis kloset apa yang dipakai di rumah?
a. Kloset jongkok leher angsa c. Cemplung
b. Kloset dudk leher angsa d. Tidak punya kloset
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur serapan dengan sumber air bersih
a. < 10 meter b. > 10 meter
3. Penyediaan air bersih, mengambir dari sumur yang: (jawaban bisa lebih dari
satu)
a. Sumur c. Sungai
b. Perpipaan d. Lainnya, sebutkan.
4. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran c. Tidak berasa, berbau dan
atau keru
b. Tidak berasa, tidak berbau dan tidak berwarna (keruh) d. Lainnya,
Sebutkan..
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga:
a. Ada, didalam rumah b. Ada, diluar rumah c. Tidak ada
6. Jenis kamar mandi: a. Terbuka b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi: a. Tanah b. Semen c. Ubin/ Keramik d. Lainnya,
Sebutkan
8. Kemana tempat penyaluran buangan air tinja?
a. Tangki septik c. Langsun ke saluran/selokan e. Kebung/
tanah lapang
b. Cubluk/Lubang tanah d. Sungai f. Lainnya,
sebutkan
9. Bagaiman cara mengelolah sampah dirumah?
a. Dibuang dan dikubur di luban galian f. Dibuang ke lahan
kosong/kebun
b. Dibuang dalam lubang galian dan dibakar g. Dibiarkan saja
c. Dikumpulkan dlm keranjang sampah/kantong plastic/t4 sampah permanen
d. Langsung dibakar h. Lainnya,
sebutkan
e. Dibuang ke sungai/kali/laut/danau
10.Jendela:
a. Ada diseluruh jenis ruangan/ kamar dan cukup c. Tidak ada
b. Ada, hanya pada sebagian ruang kamar
11.Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi c. Tidak ada jendela,
tidak ada ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ ventilasi
12.Ventilasi dapur:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi c. Tidak ada jendela,
tidak ada ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ ventilasi
13.Lantai rumah:
a. Tanah pada seluruh ruang /kamar d. keramik pada
sebagian ruang
b. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah e. Keramik
pada seluruh ruang
c. Plester/semen seluruh ruangan f. Lainnya,
Sebutkan
14.Ruang tidur:
a. Ada, Terang dan tidak lembab b. ada, tidak terang dan lembab c.
Tidak ada ruang tidur
15.Atap rumah:
a. Seng/genting b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
16.Langit-langit rumah: (mayoritas ruangan)
 a. Asbes b. Triplex c. Anyaman bambud. Tanpa langit-
langit
17.Kandang ternak:
a. Terpisah dari rumah b. Menempel/menjadi satu dengan rumah c.
Tidak punya kandang
18.Jenis hewan ternak:
a. Unggas b. Hewn berkaki 4: sapi/kuda/kerbau c. ikan d.
Lainnya,..
19.Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah?
a. Ya, minimal b. Ya, cukup
20.Luas Rumah (panjang x lebar):

Dapur Kamar Tempat wastafe

mandi cuci l
Keamanan air bekas buangan/air limbah
pakaian
yang berasal dari:
Ya Tida Y Tida Y Tida Y Tida
k a k a k a k
Kesungai, kanal, empang/kolam,selokan
Ke jalan, halaman, kebun
Saluran terbuka
Lubang galian
Pipa saluran pembuangan kotoran
Tidak tahu

VIII. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA *)

No Pertanyaan Ya* Tidak

*
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?
2 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dg
sabun sebelum makan?
3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari?
4 Apakah ada anggota keluarga anda yang minum
miras/narkoba
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan
sarang nyamuk minimal 1 kali seminggu?
6 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik / olah
raga?
7 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
8 Apakah keluarga anda mempunyai TOGA?
9 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak
lebih dahulu?
10 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
11 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah
BAB?
12 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
tempatnya?
13 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
14 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
15 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga
min 30 menit tiap hari?
16 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu
tiap hari?
17 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari
atau minimal 1 jam sehari?
18 Jika ada lansia, apakah rutin ke posyandu/posbindu serta
posyandu lansia?
19 Apakah ada penyakit yang diderita lansia dikeluarga anda?
Sebutkan.
20 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa?
 21 Apakah ada riwayat penyakit keluarga?(DM dan Hipertensi)
Sebutkan
IX.HIV/AIDS
1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merantau? (jika ada, siapa dan
tanyakan apakah sudah pernah melakukan pemeriksaan VCT untuk
mendeteksi penyakit HIV/AIDS)

.
2. Apaka ada anggota keluarga yang berprofesi sebagai indo botting/waria dan
atau pekerja salon?


X. HARAPAN/MASUKAN/SARAN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN: