SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
.
No KTP :
.
Tempat/Tanggal :
Lahir .
Alamat sesuai KTP :
.
Alamat Kost :
.
Perguruan Tinggi :
.
Jenjang Pendidikan :
.
Jurusan/Program :
Studi .
Semester :
.
NIM :
.
No. HP :
.

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan PNS/CPNS dan

karyawan BUMN/BUMD. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang
diterima.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa

adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

,.2017
Yang membuat pernyataan,

(.
Materai 6000
.)

Raih Pendidikan Lebih Baik (Beasiswa Gerbang Raja)

Raih Pendidikan Lebih Baik (Beasiswa Gerbang Raja)