TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Definisi
Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue dengan manisfetasi klinis demam, nyeri otot dan/ nyeri sendi yang disertai
leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada demam
dengue tidak dijumpai adanya kebocoran plasma 1
Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam genus
flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri
dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106. 1
Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya
dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotipe
ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak. 1,2
Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegypti ( di daerah perkotaan) dan
aedes Albopictus (di daerah pedesaan). Nyamuk yang menjadi vektor penyakit DBD adalah
nyamuk yang menjadi terinfeksi saat menggigit manusia yang sedang sakit dan viremia
( terdapat virus dalam darahnya). 1,2
Virus berkembang dalam tubuh nyamuk selama 8-10 hari terutama kelenjar air
liurnya, dan jik nyamuk ini menggigit orang lain maka virus dengue akan dipindahkan
bersama air liur nyamuk. Dalam tubuh manusia, virus ini akan berkembang selama 4-6 hari
dan orang tersebut akan mengalami sakit demam berdarah dengue. Virus dengue
memperbanyak diri dalam tubuh manusia dan berada dalam darah selama satu minggu. 1,2
1.3 Epidemiologi
Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik barat dan
Karibia. nIndonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air.
Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk ( 1989 hingga 1995) dan
pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun
1
1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2 % pada tahun
1999. 1
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama
A. Aegypti dan A. Albopictus). 1,2
1.4 Patogenesis
Infeksi virus terjadi melalui gigitan nyamuk, virus memasuki aliran darah untuk
kemudian bereplikasi . Sebagai perlawanan, tubuh akan membentuk antibodi, selanjutnya
akan terbentuk kompleks virus antibodi dengan virus yang berfungsi sebagai antigennya. 1,3
Panduan WHO 1997 merupakan panduan yang komprehensif dan sampai sekarang
tetap dipergunakan di semua Negara endemis dengue, termasuk di Indonesia.2,3
Menggunakan panduan WHO1997 tersebut, negara-negara di kawasan Asia Tenggara telah
dapat menurunkan angka kematian dari 1,18% pada tahun 1985 menjadi 0,79% di tahun
2009.4 Namun karena infeksi dengue telah menyebar ke berbagai negara, semakin banyak
pihak yang melaporkan sulitnya penggunaan klasifikasi WHO 1997.
Beberapa hal yang dipermasalahkan adalah kesulitan memasukkan klasifikasi dengue berat
ke dalam spektrum klinis, kesulitan menentukan derajat penyakit karena tidak semua kasus
disertai perdarahan, dan keinginan untuk menjaring kasus dengue di saat terjadi kejadian luar
biasa (KLB). Untuk itu, WHO, WSPRO dan SEARO office telah membuat klasifikasi dengue
WHO 2009.1 Namun beberapa negara di Asia Tenggara tidak menyetujui klasifikasi WHO
2009 dan membuat revisi klasifikasi WHO 2011.4
2
Klasifikasi diagnosis dengue WHO 1997
Dalam klasifikasi diagnosis WHO 1997, infeksi virus dengue dibagi dalam tiga spektrum
klinis yaitu undifferentiated febrile illness, demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue
(DBD). Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue ditegaskan bahwa DBD bukan lanjutan
dari DD namun merupakan spectrum klinis yang berbeda.Perbedaan antara DD dan DBD
adalah terjadinya plasma (plasma leakage) pada DBD, sedangkan pada DD tidak.
Selanjutnya DBD diklasifikasikan dalam empat derajat penyakit yaitu derajat I dan II untuk
DBD tanpa syok, dan derajat III dan IV untuk sindrom syok dengue. Pembagian derajat
penyakit tersebut diperlukan sebagai landasan pedoman pengobatan.5
3
Dengue case classification and level of severity
Dikutip dari: Dengue Guideline for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control. New edition, 2009
4
hipovolemik dengan atau tanpa perdarahan (pada klasifikasi WHO 1997 dimasukkan dalam
sindrom syok dengue) dan atau penimbunan cairan disertai distres respirasi. Severe bleeding
didefinisikan bila terjadi perdarahan disertai kondisi hemodinamik yang tidak stabil sehingga
memerlukan pemberian cairan pengganti dan atau transfusi darah. Yang dimaksud dengan
perdarahan adalah semua jenis perdarahan, seperti hematemesis, melena, atau perdarahan lain
yang dapat mengancam kehidupan. Severe organ involvement, termasuk gagal hati, inflamasi
otot jantung (miokarditis), keterlibatan neurologi (ensefalitis), dan lain sebagainya.
4,9
1.6 Gambaran klinis
a. Undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) Pada undifferentiated fever, demam
sederhana yang tidak dapat dibedakan dengan penyebab virus lain. Demam disertai
kemerahan berupa makulopapular, timbul saat demam reda. Gejala dari saluran pernapasan
dan saluran cerna sering dijumpai.
5
b. Demam dengue (DD) Anamnesis: demam mendadak tinggi, disertai nyeri kepala, nyeri
otot dan sendi/tulang, nyeri retro-orbital, photophobia, nyeri pada punggung, facial flushed,
lesu, tidak mau makan, konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok, dan depresi umum.
Pemeriksaan fisik
Demam: 39-40C, berakhir 5-7 hari
Pada hari sakit ke 1-3 tampak flushing pada muka (muka kemerahan), leher, dan dada
Pada hari sakit ke 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/rubeolliform
Mendekati akhir dari fase demam dijumpai petekie pada kaki bagian dorsal, lengan
atas, dan tangan
Convalescent rash, berupa petekie mengelilingi daerah yang pucat pada kulit yg
normal, dapat disertai rasa gatal
Manifestasi perdarahan
- Uji bendung positif dan/atau petekie
- Mimisan hebat, perdarahan gusi, hematuria, menstruasi yang lebih banyak,
perdarahan saluran cerna (jarang terjadi, dapat terjadi pada DD dengan
trombositopenia)
- Manifestasi demam dengue dengan pendarahan harus dibedakan dengan demam
berdarah dengue.
Laboratorium klinis
- Leukosit biasanya normal pada awal demam, kemudian leucopenia diikuti
penurunan neutofil pada periode akhir demam.
- Trombosit biasanya normal adalah komponen dari mekanisme pembekuan darah.
Trombosiopenia ringan (100.000-150.000/mm 3 ) umum terjadi, dan setengah dari
3
pasien dengan demam dengue mempunyai trombosit dibawah 100.000/mm ,
tetapi trombositopenia berat <50.000/mm 3 jarang terjadi.
6
Fase demam
Anamnesis
Demam tinggi, 2-7 hari, dapat mencapai 40C, serta terjadi kejang demam. Dijumpai facial
flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis,
nyeri di bawah lengkung iga kanan, dan nyeri perut.
Pemeriksaan fisik
- Manifestasi perdarahan
Uji bendung positif (10 petekie/inch2) merupakan manifestasi perdarahan
yang paling banyak pada fase demam awal.
Mudah lebam dan berdarah pada daerah tusukan untuk jalur vena.
Petekie pada ekstremitas, ketiak, muka, palatum lunak.
Epistaksis, perdarahan gusi
Perdarahan saluran cerna
Hematuria (jarang)
Menorrhagia
Hepatomegali teraba 2-4 cm di bawah arcus costae kanan dan kelainan fungsi
hati (transaminase) lebih sering ditemukan pada DBD.
Berbeda dengan DD, pada DBD terdapat hemostasis yang tidak normal, perembesan plasma
(khususnya pada rongga pleura dan rongga peritoneal), hipovolemia, dan syok, karena terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler. Perembesan plasma yang mengakibatkan ekstravasasi
cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal terjadi selama 24-48 jam.
Fase kritis
Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada masa transisi dari saat
demam ke bebas demam (disebut fase time of fever defervescence) ditandai dengan,
Peningkatan hematokrit 10%-20% di atas nilai dasar
Tanda perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites, edema pada dinding
kandung empedu. Foto dada (dengan posisi right lateral decubitus = RLD) dan
ultrasonografi dapat mendeteksi perembesan plasma tersebut.
Terjadi penurunan kadar albumin >0.5g/dL dari nilai dasar / <3.5 g% yang
merupakan bukti tidak langsung dari tanda perembesan plasma
Tanda-tanda syok: anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis, nafas
cepat, nadi teraba lembut sampai tidak teraba. Hipotensi, tekanan nadi 20 mmHg,
dengan peningkatan tekanan diastolik. Akral dingin, capillary refill time memanjang
(>3 detik). Diuresis menurun (< 1ml/kg berat badan/jam), sampai anuria.
Komplikasi berupa asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit,
kegagalan multipel organ, dan perdarahan hebat apabila syok tidak dapat segera
diatasi.
7
Fase penyembuhan (convalescence, recovery)
Fase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu makan kembali merupakan
indikasi untuk menghentikan cairan pengganti. Gejala umum dapat ditemukan sinus
bradikardia/ aritmia dan karakteristik confluent petechial rash seperti pada DD.
Derajat DBD
8
peningkatan hematokrit
20%
DBD* III Seperti derajat I atau II Trombositopenia
ditambah kegagalan <100.000 sel/mm3;
sirkulasi (nadi lemah, peningkatan hematokrit
tekanan nadi 20 mmHg, 20%
hipotensi, gelisah, diuresis
menurun
DBD* IV Syok hebat dengan tekanan Trombositopenia
darah dan nadi yang tidak <100.000 sel/mm3;
terdeteksi peningkatan hematokrit
20%
Diagnosis infeksi dengue: Gejala klinis + trombositopenia + hemokonsentrasi, dikonfirmasi dengan deteksi antigen virus dengue
(NS-1) atau dan uji serologi anti dengue positif (IgM anti dengue atau IgM/IgG anti dengue positif
Penyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik (ITP), leukemia, atau anemia
aplastik, dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium darah tepi lengkap disertai
pemeriksaan pungsi sumsum tulang apabila diperlukan.
Penyakit infeksi lain seperti malaria, sepsis, atau meningitis, perlu difikirkan apabila
anak mengalami demam disertai syok.
Penyakit infeksi bakteri : Meningococcaemia, leptospirosis, typhoid, melioidosis, penyakit rickettsial,
demam scarlet.
9
membedakan penyakit DD/DBD.
2. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue
Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit, mencapai
puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/ menghilang pada akhir minggu
keempat sakit.
Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari sakit ke-14. dan
menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan pada infeksi sekunder IgG anti
dengue akan terdeteksi pada hari sakit ke-2.
Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksi sekunder.
Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi primer namun apabila IgM:IgG rasio
<1,2 menunjukkan infeksi sekunder.
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan foto dada dalam posisi right lateral decubitus dilakukan atas indikasi,
Distres pernafasan/ sesak
Dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan
radiologis terjadi apabila pada perembesan plasma telah mencapai 20%-40%
Pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan, dan untuk menilai edema paru
karena overload pemberian cairan.
Kelainan radiologi yang dapat terjadi: dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah
hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak dibandingkan yang kiri, kubah diafragma
kanan lebih tinggi daripada kanan, dan efusi pleura.
Pada pemeriksaan ultrasonografi dijumpai efusi pleura, kelainan dinding vesika felea,
dan dinding buli-buli.
Sistem triase yang harus disosialisasikan kepada dokter yang bertugas di unit gawat
darurat atau puskesmas. Dalam sistem triase tersebut, dapat dipilah pasien dengue
dengan warning signs dan pasien yang dapat berobat jalan namun memerlukan
observasi lebih lanjut.
10
Kegawatan
Tata laksana kasus sindrom syok dengue (DSS) dengan dasar pemberian cairan yang
adekuat dan monitor kadar hematokrit. Apabila syok belum teratasi selama 2 x 30
menit, pastikan apakah telah terjadi perdarahan dan transfusi PRC merupakan pilihan
11
C-Calcium ; Elektrolit, Ca++
Hipokalsemia seringkali terdapat pada DBD tetapi tidak tampak gejala. Diberikan pada DBD
berat. Dosis 1 ml/kg, encerkan dua kali, iv perlahan, dapat diulang tiap 6 jam, maksimal 10ml
Ca-glukonat
S-Blood sugar ; Gula darah (dextrostick)
Terjadi pada DBD berat karena asupan kurang dan muntah. Pada pasien dengan gangguan
hati dapat terjadi hipoglikemianamun pada beberapa kasus dapat pula terjadi hiperglikemia.
Tata laksana infeksi dengue berdasarkan fase perjalanan penyakit
Fase Demam
Tata laksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat simtomatik dan
suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak
dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan,
maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi
perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD.
Fase Kritis
Periode kritis adalah waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase
demam. Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi. Secara
umum, volume yang dibutuhkan selama terjadi peningkatan permeabilitas kapiler adalah
jumlah cairan dehidrasi sedang (rumatan ditambah 5-8%).
Cairan intravena diperlukan, apabila:
1. Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak mungkin
diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya
syok;
2. Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang
diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit;
3. Pada saat pasien datang, berikan cairan kristaloid sesuai cairan dehidrasi sedang (6-7
ml/kgBB/jam). Monitor tanda vital, diuresis setiap jam dan hematokrit serta trombosit setiap
6 jam. Selanjutnya evaluasi 12-24 jam. Apabila selama observasi keadaan umum membaik
yaitu anak tampak tenang, tekanan nadi kuat, tekanan darah stabil, diuresis cukup, dan kadar
Ht cenderung turun minimal dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut, maka tetesan dikurangi
secara bertahap menjadi 5 ml/kgBB/jam, kemudian 3 ml/ kgBB/jam dan akhirnya cairan
dihentikan setelah 24-48 jam.4
Jenis Cairan
12
Kristaloid: ringer laktat (RL), ringer asetat (RA), ringer maleate, garam faali (GF), Dekstrosa
5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL), Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA),
Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF) (Catatan: Untuk resusitasi syok
dipergunakan larutan kristaloid yang tidak mengandung dekstosa)
Koloid: Dekstran 40, Plasma, Albumin, Hidroksil etil starch 6%, gelafundin. 10
Fase Recovery
Pada fase penyembuhan diperlukan cairan rumatan atau cairan oral, serta monitor tiap 12-24
jam.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Suhendro, Leonarde N, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi 5. Jakarta:
Interna Publishing; 2009. P. 2773-2779.
2. World Health Organization(WHO). Demam Berdarah Dengue Diagnosis,
Pengobatan, Pencegahan, dan Pengendalian. 1999. Edisi 2. Jakarta:EGC
3. Widoyono. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan
Pemberantasannya. 2011. Edisi 2. Jakarta: Erlangga. Hal 70-79
4. World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and control of
dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. New Delhi:
Regional office for South-East Asia; 2011.
5. World Health Organization. Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, prevention,
and control. Geneva: World Health Organization; 1997.
6. Barniol J, Gaczkowski R, Barbato EV, da Cunha RV, Laksono IS, Lum CS,
dkk.Usefulness and applicability of the revised dengue case classification by
disease:multi-centre study in 18 countries. BMC Infect Dis. 2011;11:106-11.
7. World Health Organization. Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, prevention,
and control. New edition, 2009. World Health Organization (WHO) and Special
Program for Research and Training in Tropical Diseases (TDR). France: WHO;
2009.
8. World Health Organization. Severe dengue [diakses tanggal 27 Mei 2012]. Diunduh
dari http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/ .
14
9. Centers for Disease Control and Prevention. Dengue Clinical Guidance. Updated
2010 sept 1. Available from: http://www.cdc.gov/dengue/clinicallab/clinical.html.
10. Griffel MI, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids. Critical Care
Clinics. 1992;8:235-53.
BAB II
LAPORAN KASUS
Seorang anak laki-laki umur 9 tahun dirawat di Bangsal Anak RSUD Mukomuko tanggal 13
Mei 2016 dengan :
ANAMNESIS
- Demam dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, timbul mendadak, bersifat
terus menerus, tidak disertai menggigil, keringat malam, kejang ataupun penurunan
kesadaran.
- Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, mual, dan muntah lebih kurang 3 kali dalam
sehari, awalnya muntah berisi makanan dan minuman yang dimakan, lama-kelamaan
muntah hanya berisi air, tidak menyemprot dan tidak berwarna hitam, tidak
bercampur darah.
- Pasien juga mengeluhkan nyeri pada otot dan tulang .
- Selama demam, nafsu makan dan minum berkurang,
- Buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) dalam batas normal.
- Sebelumnya pasien dibawa berobat ke dokter dan diberi obat penurun panas, tetapi
dirasakan tidak ada perubahan.
- Bintik-bintik merah di tangan dan kaki tidak dijumpai
- Riwayat gusi berdarah, mimisan, disangkal pasien.
15
- Batuk, pilek, sesak tidak dijumpai
Riwayat Penyakit Dahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
16
Tenggorokan : tonsil dalam batas normal, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Pe : sonor
Pe : timpani
Anggota gerak : akral hangat, perfusi baik, CRT < 2 detik, Rumple Leed (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN ANJURAN
17
Ig M anti dengue
DIAGNOSIS KERJA
- Demam dengue
DIAGNOSIS BANDING
- Malaria
- Demam chikungunya
TERAPI
FOLLOW UP
14 Mei 2016
S/ Demam ada
Mual ada
Muntah 1 x
Kesadaran : GCS 15
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 38oC
18
Cor : irama regular, bising tidak ada
A/ demam dengue
( demam hari ke 5)
Terapi :
- Parasetamol 3 x 250 mg
WBC/RBC/HGB/HCT/PLT : 3800/4.1/13.1/40/133.000
15 Mei 2016
Mual ada
Kesadaran : GCS 15
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 22 x/menit
19
Suhu : 37oC
A/ demam dengue
(demam hari ke 6)
Terapi :
WBC/RBC/HGB/HCT/PLT : 4000/4.5/13.2/40/158.000
16 Mei 2016
Kesadaran : GCS 15
20
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 37oC
A/ demam dengue
( demam hari ke 7)
Terapi:
WBC/RBC/HGB/HCT/PLT : 4300/4.7/13.6/39/223.000
21
BAB II
DISKUSI
22
23