Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang
dilakukan oleh petugas kesehatan Puskesmas Lais Kec. Lais Kab. Musi Banyuasin.
(.) (..)
DATA KELUARGA
1. Nama KK : . (L/P), Umur : .Tahun.
2. Agama : ......
3. Pendidikan : ..........................................
4. Pekerjaan : ..........................................
5. Tgl. Wawancara : ..
6. Anggota keluarga
No Nama Umur J. Kelamin Pendidikan Status dlm keluarga
16. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
2
a. Ya
b. Tidak, alasan : ............................
17. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................................
18. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beriodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................
19. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka b. Wadah tertutup
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit;
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya, Nama :......................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya, Nama : .Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg.
a. Ya, sebutkan penderitanya, Nama : .Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan.
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari.
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut.
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
13. Ventilasi :
4
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur, alasan .................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes c. Anyaman bambu
b. Triplex d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang,alasan ................................
20. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d. Lainnya,sebutkan : ...................................
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyit, kencur, dll) atau P3K
(betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak, alasan ..................................
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari?
a. Ya b. Tidak
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin,
batuk dll.
a. Ya, b. Tidak pernah.
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1
minggu sekali?
5
a. Ya b. Tidak, alasan ........................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya b. Tidak,alasan ..........................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya. b. Tidak, alasan ........................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya. b. Tidak, alasan .........................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya. b. Tidak alasan ..........................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya. b. Tidak, alasan...........................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya. b. Tidak,alasan ...........................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya. b. Tidak, alasan .........................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya. b. Tidak, alasan .........................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya. b. Tidak,alasan ..........................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya. b. Tidak,alasan ..........................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic, anorganik, sampah
lainnya)
a. Ya Sudah b. Belum.
F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 800 per bulan b. 800 per bulan c. > 800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan b. 1-2 juta per bulan c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya b. Tidak
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
6
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ............................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba,
dan Sex bebas?
a. Pernah b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Pernah, topiknya ..................... b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiap kapan pertemuannya.. b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di tempat anda?
a. Ada b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan. Gejala ...........................................................
5. Apakah di tempat anda terdapat kelompok PROLANIS (Program Pengelolaan Penyakit Kronis) ?
a. Ada b. tidak