Galuk, ............................

2017
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Guru Wali Kelas VII A
SMP NEGERI I KEDUNGTUBAN
Dengan Hormat
Dengan ini saya orang tua/wali murid dari:

Nama: OGYA MAHADANA YOGANTA

Siswa: Kelas VII A Smp Negeri I Kedungtuban
Alamat: Desa Galuk, Kecamatan Kedungtuban, Blora
Memberitahukan bahwa anak saya tersebut di atas tidak dapat mengikuti pelajaran
seperti biasa pada hari ini, ................................
dikarenakan ........................................
Oleh karena itu sudilah Bapak/Ibu guru memberikan izin dan memakluminya.

Demikian surat izin ini saya buat, atas pemberian izin dan kebijaksanaan Bapak/Ibu
Guru Wali Kelas saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya,
Orang tua/Wali Murid
ttd
Lianingsih