LOGO

NAMA DAN ALAMAT RA/MADRASAH

Nomor : ................................ Bojonegoro, .......................2016

Perihal : Surat Keterangan Aktif Mengajar

KepadaYth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bojonegoro
Di Bojonegoro

Denganhormat,

Melaluisuratini, kami selaku Kepala RA/Madrasah berikutini :

NamaLembaga : .
NSM : .......

Menyatakanbahwa PTK yang tercantumdibawahini :

Nama : .
NUPTK :
NPK : .

TELAH MELAKSAKAN kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu di

RA/Madrasah kami, dengan beban tugas :

TugasUtama : Guru Mapel / Kelas .

TugasTambahan : .
Jumlah Jam : ..

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat kami,

PengawasMadrasah Kepala RA/Madrasah

.......................... ........................................
NIP. .