Formulir Profil Nasabah

No SPAJ :

Formulir ini menggambarkan profil nasabah calon pemegang polis yang meliputi informasi data pribadi, kebutuhan keuangan, profil toleransi risiko, serta komposisi dana investasi dan produk
asuransi yang diinginkan. Hasil dari penilaian profil nasabah ini hanyalah sebuah kajian/analisa cepat untuk membantu Anda mengidentifikasi tingkat toleransi risiko dan kebutuhan proteksi.
Hal ini dimaksudkan untuk memberikan panduan umum dan tidak bersifat mengikat. Segala Informasi yang terdapat dalam formulir ini diperoleh dari hasil wawancara tenaga pemasar
Prudential Indonesia dengan nasabah, dan telah disetujui oleh nasabah sesuai dengan pernyataan yang ditandatangani oleh nasabah dalam formulir ini.

INFORMASI DATA PRIBADI CALON PEMEGANG POLIS

Nama Calon Pemegang Polis
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Sumber Penghasilan Calon Pemegang Polis
Sumber penghasilan regular per bulan
: NI KETUT AYU YANTI LESTARI Tanggungan
: 29-May-1983
1. dr PANDE W SETIAWAN MAHENDRA, 30-Sep-1982
: Perempuan
2. WYN TIARA WAHYUNI SAVITRI P, 09-Mar-2007
: Menikah
3. P.MD.ABIYASA PRADHI KAYANA, 15-May-2012
: Gaji

Sumber penghasilan non regular per tahun : Komisi

Total penghasilan regular PRIBADI per bulan : Kurang dari Rp 5 juta

Total penghasilan non regular PRIBADI per tahun : Rp 5 juta s/d < Rp 10 juta
Jenis Investasi yang sudah dimiliki : Emas & Perhiasan
Produk asuransi yang dimiliki : Tidak Memiliki Asuransi

INFORMASI KEBUTUHAN DAN PRODUK ASURANSI YANG DIINGINKAN NASABAH:

Kebutuhan Proteksi Masa Depan
Tujuan pengajuan asuransi : Proteksi, Pendidikan
Pilihan Asuransi Sesuai Kebutuhan Proteksi Masa Depan
Asuransi Dasar : Unit Link Premi Berkala
Asuransi Tambahan : Kesehatan

PROFIL TOLERANSI RISIKO INVESTASI, KOMPOSISI JENIS DANA INVESTASI YANG DIINGINKAN NASABAH
Profil Anda : Profil nasabah dengan toleransi, risiko investasi yang tinggi
Penjelasan Profil : Anda bersedia mengambil risiko jangka panjang untuk memperoleh pertumbuhan nilai investasi yang lebih tinggi. Dan siap
menerima kerugian sebagian atau seluruh asset dan kas Anda.
Jenis Dana Investasi : 0% - 20% Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap
80% - 100% Instrumen Campuran dan Instrument Saham

Disajikan NI NYOMAN SONDRI

Tanggal 16-Nov-2014 16:19:47
Kode Agen / FSC 00173924
Tanda Tangan Agen/FSC __________________________________ Tanda Tangan Calon Pemegang Polis ___________________________
Saya telah menjelaskan isi Formulir Profil Nasabah Saya telah memahami dan mendapat penjelasan terkait isi
kepada Calon Pemegang Polis Formulir Profil Nasabah yang diuraikan pada halaman ini

17060101 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] 39XaeM0u Hal 1/2

"PASTIKAN BAHWA ANDA MEMAHAMI DAN TELAH MEMBACA HALAMAN INI SEBELUM ANDA MENANDATANGANINYA"
Profil Kebutuhan Nasabah
Untuk membantu memenuhi kebutuhan masa depan Anda, Kami merekomendasikan Anda untuk mengambil produk Unit Link Premi Berkala dengan asuransi tambahan Kesehatan serta
komposisi alokasi dana sebagai berikut

Jenis Dana Investasi Panduan Alokasi Dana

Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap 0% - 20%
Instrumen Campuran dan Instrument Saham 80% - 100%

PERNYATAAN TENAGA PEMASAR PRUDENTIAL INDONESIA

Saya yang bertandatangan dibawah ini selaku tenaga pemasar Prudential Indonesia menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan oleh nasabah dalam Formulir Profil Nasabah ini
akan saya jamin kerahasiaannya dan hanya diperuntukkan sebagai dasar rekomendasi bagi produk yang dipilih oleh nasabah.

PERNYATAAN NASABAH
Saya telah membaca dan mengerti mengenai rekomendasi produk pada Formulir Profil Nasabah ini. Segala keputusan yang akan Saya ambil menjadi tanggung jawab Saya.

d d m m y y y y

Tanggal / /
Tanda Tangan Calon Pemegang Polis Tanda Tangan Agen/FSC

............................................................... ...............................................................

Disajikan NI NYOMAN SONDRI

Tanggal 16-Nov-2014 16:19:47
Kode Agen / FSC 00173924
39XaeM0u Hal 2/2
17060101 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]
"PASTIKAN BAHWA ANDA MEMAHAMI DAN TELAH MEMBACA HALAMAN INI SEBELUM ANDA MENANDATANGANINYA"