Identitas pasien

Nama pasien :
No. Rekam medik :
Tanggal lahir :
Alamat :
No. Telp :

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT:
Yang bertanda tangan dibawah ini.
Nama :

Alamat :
No. Telp :
Selaku pasien/keluarga terdekat (hubungan dengan pasien:.) / wali
hukum RS Islam Jemursari Surabaya dengan ini saya menyatakan dan memberikan
persetujuan hal-hal sebagai berikut:
PERSETUJUAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya setuju mendapat pelayanan kesehatan di RS Islam Jemursari Surabaya,
dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RS Islam Jemursari
Surabaya (Dokter, Perawat, dan Tenaga Kesehatan lainnya) untuk
memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh
dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostic, radiologi dan / atau
terapi tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruih pemeriksaan
dan prosedur diagnostic rutin, termasuk: X-Ray, pemberian dana tau tindakan
medis serta penyuntikan (intramuscular, intravena, dan prosedur invasive
lainya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali
yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah
untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan
untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
2. Saya setuju resep dan dokter yang merawat, akan diserahkan oleh petugas
ke instalasi farmasi. Pelayanan obat dilayani perhari oleh instalasi Farmasi RS
Islam Jemursari Surabaya dengan metode one day dose dispending.
3. Sebagai pasien rujukan, saya memberi kuasa pada RS Islam
Jemursari Surabaya bahwa obat-obatan, nutrisi, dan alat/ bahan
kesehatan yang dibawa dan rumah sakit perujuk / pengirim wajib
 dikonsultasikan dan disetujui terlebih dahulu oleh dokter yang
merawat dan manajemen RS Islam Jemursari Surabaya.
4. Saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada
semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan,
diagnostic, dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau
rawat jalan atau instalasi gawat darurat (IGD) termasuk semua
pemeriksaan penunjang yang di butuhkan untuk pengobatan dan
tindakan yang aman.
5. Pasien harus terpasang gelang pasien perawatan di RS Islam
Jemursari Surabaya.
Pelepasan informasi
1. Saya setuju memberi kuasa kepada setiap dan seluruh yang merawat saya
untuk memberikan dana tau memberitahukan informasi kesehatan saya
kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di RS Islam
Jemursari Surabaya.
2. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukan ilmu pasti
dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun,
terhadap perawatan prosedur dan pemeriksaan apapun kepada
saya.
3. Saya setuju RS Islam Jemursari Surabaya wajib menjamin
kerahasiaan medis saya baik untuk perawatan dan pengobatan,
pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri
atau orang lain yang saya berikuasa untuk itu.
4. Saya memberikan atau tidan memberikan wewenang kepada rumah
sakit untuk memberikan data dan informasi kesehatan saya kepada
keluarga terdekat saya, yaitu:
a. Hubungan :
b. Hubungan :
c. Hubungan :
III. hak dan tanggung jawab pasien
Saya telah mendapatkan informasi taentang hak dan kewajiban saya sebagai
pasien diantaranya

Hak dan kewajiban pasien

Hak pasien 14.Pasien berhak menjalankan
1. Pasien berhak memperoleh ibadah sesuai agama dan
informasi mengenai tata tertib kepercayaan yang dianutnya
dan peraturan yang berlaku di selama itu tidak mengganggu
rumah sakit. pasien lainnya.
2. Pasien berhak memperoleh 15.Pasien berhakmemperoleh
informasi tentang hak dan keamanan dan keselamatan
kewajiban dirinya selama dalam perawatan
3. Pasien berhan memperoleh di rumah sakit.
layanan yang manusiawi, adil 16.Pasien berhak menolak
jujur tanpa diskriminasi. bimbingan rohani yang tidak
4. Pasien berhak memperoleh sesuai dengan agama dan
layanan kesehatan yang bermutu kepercayaan yang dianutnya.
sesuai standart profesi dan 17.Pasien berhak menggugat atau
standart operasional (SPO). menuntut rumah sakit apabila
5. Pasien berhak memperoleh diduga memberikan pelayanan
layanan yang efektif dan efisien yang tidak sesuai dengan
sehingga pasien terhindar dari standart baik secara perdata
kerugian fisik dan materi. maupun secara pidana.
6. Pasien berhak mengajukan 18.Pasien berhak mengeluhkan
pengaduan atas kualitas pelayanan rumah sakit yang
pelayanan yang didapatkan. tidak sesuai dengan standart
7. Pasien berhakmemilih dokter dan pelayanan media cetak dan
kelas perawatan sesuai dengan elektronik sesuai dengan
keinginan dan peraturan yang peraturan perundang-undangan.
ada di rumah sakit.
8. Pasien berhak meminta Kewajiban pasien
konsultasi penyakit yang 1. Pasien wajib mematuhi peraturan
dideritanya kepada dokter lain yang ada di rumah sakit.
yang mempunyai surat ijin 2. Pasien wajib menggunakan
praktek (SIP) baik dari dalam fasilitas rumah sakit secara
maupun dari luar rumah sakit. bertanggung jawab.
9. Pasien berhak mendapatkan 3. Pasien wajib menghormati hak-
privasi dan kerahasiaan penyakit hak pasien lain, pengunjung dan
yang diderita termasuk data-data hak tenaga kesehatan serta
medisnya. petugas lainnya yang bekerja di
10.Pasien berhak mendapatkan rumah sakit.
informasi yang meliputi diagnosis 4. Pasien wajibmemberikan
dan tata cara tindakan medis, informasi yang jujur, lengkap dan
tujuan tindakan medis, akurat sesuai kemampuan dan
alternative tindakan, resiko dan pengetahuannya tentang
komplikasi yang munkin terjadi, masalah kesehatannya.
 dan prognosis terhadap tindakan 5. Pasien wajib memberikan
yang dilakukan serta perkiraan informasi mengenai kemampuan
biaya pengobatan. financial dan jaminan kesehatan
11.Pasien berhak memberikan yang dimilikinya.
persetujuan atau menolak atas 6. Pasien wajib mematuhi rencana
tindakan yang akan dilakukan terapi yang direkomendasikan
oleh tenaga kesehataan terhadap oleh tenaga kesehatan di rumah
penyakit yang dideritanya. sakit dan di setujui oleh pasien
12.Pasien berhak didampingi yang bersangkutan setelah
keluarganya dalam keadaan mendapatkan penjelasan yang
kritis. sesuai dengan ketentuan
13.Pasien berhak mengajukan usul, peraturan perundang-undangan.
saran perbaikan atas perlakuan 7. Pasien wajib menerima segala
rumah sakit terhadap dirinya. konsekuensi atas keputusan
pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dan /atau tidak
mematuhi petunjuk yang
diberikan tenaga kesehatan
dalam rangka penyembuhan
penyakit atau masalah
kesehatannya.
8. Pasien wajib memberikan
imbalan jasa atas pelayanan
yang diterima.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga kerauang
rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa
pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga RS Islam Jemursari
Surabaya menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang
telah disediakan.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah
sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit dan tidak
membawa anak kecil kurang dari 10 tahun saat berkunjung.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RS Islam Jemursari Surabaya dan demi
kemanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi
saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan
memakai identitas yang di berikan oleh rumah sakit.

V. PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada RS Islam Jemursari Surabaya untuk menjaga privasi
saya selama dalam perawatan, berkenan dengan hal tersebut, maka:
a. Nama :
b. Nama :
c. Nama :
VI. INFORMASI BIAYA
1. Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung
pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan.
Tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian
pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau ditanggung
oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya
yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk
pembayarannya.
2. Saya menyadari dan memahami:
a. Apabila saya tidak memberi persetujuan, atau di kemudian hari mencabut
persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada
perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung
jawab untuk semua pelayanan dan tindakan medis dari RS Islam Jemursari
Surabaya
b. Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya
pelayanan rumah sakit, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab
untuk membayar semua biaya yang di sebabkan dari proses hukum
tersebut.
 3. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan
yang disediakan oleh rumah sakit.
VII. KOMPLAIN
Saya mengatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayan medih yang diberikan terhadap
dirinya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur
yang ada di RS Islam Jemursari Surabaya.
Saya telah mendapatkan informasi terkait dengan kemungkinan hasil yang
diharapkan dari asuhan pelayanan yang diberikan oleh RS Islam Jemursari Surabaya
untuk memperoleh kesembuhan dengan izin Allah.
SAYA TELAH MEMBACA, MEMAHAMI dan sepenuhnya setuju dengan pernyataan
yang terdapat pada formulir ini dan menandatanganinya dengan sadar, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun