BAB III

PEMBAHASAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN HIPOGLIKEMIA

A PENGKAJIAN
1. Data Pasien
Nama Klien : Ny. T
No. Rekam Medis : 00-17-41-90
Jenis kelamin :Perempuan
Umur :57Tahun
Suku :Jawa
Agama :Islam
Status perkawinan :Menikah
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir :SMP
Alamat : Jl. Jampea Lorong 105 No. 18 Kec. Koja Jakarta Utara

2. Primary Survey
Ny. T datang ke IGD RSUD KOJA Jakarta Utara pada tanggal 19 Maret 2017 jam
05.14 diantar oleh keluarga klien dengan menggunakan mobil, kondisi Ny. T pada
saat datang sakit berat. Kesadaran Ny.T (Pain), klien masuk ke dalam kategori Triase
P1 (Merah), Klasifikasi kasus non trauma, dengan diagnosa medis Hipoglikemia.
Menurut keterangan keluarga klien Ny. T saat dirumah tiba-tiba pingsan dan ketika
sadar klien sesak, kemudiaan tidak bisa bicara, ketika datang ke IGD klien tampak
sesak, pucat, klien tampak gelisah, akral klien dingin, awal kejadian saat klien
sedang beraktivitas, faktor pencetusnya klien belum makan sejak kemarin siang
karena tidak nafsu makan. Ny. T mempunyai riwayat Hipertensi 10 tahun tidak
terkontrol karena tidak mengonsumsi Obat Hipertensi, dan Stroke Non Hemoragik
8 tahun. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan, dan binatang.
Tanda-tanda vital pada saat masuk: GCS : E3M6V2, TD: 205/100 mmHg, N:
118x/menit, RR: 32x/menit, S: 37,22C

a. AIRWAY
Airway paten, klien tidak ada gangguan dalam airway.
b. BREATHING
Pergerakan dada simetris, irama pernafasan ireguler, frekuensi pernafasan
32x/menit, tidak ada suara nafas tambahan, SatO2: 94%
c. CIRCULATION
 Irama jantung reguler, akral klien dingin, membran mukosa pucat, CRT: < 2
detik, turgor kulit klien jelek, tidak ada edema pada ekstremitas, dan tidak
ada perdarahan.
d. DISABILITY
Klien tidak mengalami fraktur dan paralisis
e. EXPOSURE
Klien tidak mengalami trauma
3. Secondary Survey
a. S (Sign and Sympton)
Pingsan, lemas, sesak, akral dingin, berkeringat berlebih, peningkatan
tekanan darah dan nadi.
b. A (Allergies)
Klien tidak ada alergi terhadap obat, makanan, dan binatang.
c. M (Medications)
Klien tidak mengonsumsi obat-obatan di rumah
d. P (Past Illness)
Riwayat Hipertensi 10 tahun tidak terkontrol karena tidak mengonsumsi
Obat Hipertensi, dan Stroke Non Hemoragik 8 tahun.
e. L (Last Meal)
Klien tidak mengonsumsi makan sejak kemarin siang
f. E (Event)
Klien tidak makan sejak kemarin siang

4. Diagram Tubuh
Keterangan:
Tidak terdapat
luka atau nyeri
pada tubuh

5. Pemeriksaan Head to Toe

 a) Kepala s/d leher : kepala tidak ada luka atu terjadi benturan keadaan rambut
sebagian sudah ada rambutnya,rambut tidak mudah rapuh rambut kuat,
terdapat ketombe. Mata simetris, pupil isokor ,sklera anikterik, konjungtiva
anemis, membran mukosa mulut kering, pasien terlihat pucat. Leher tidak
ada benjolan, tidak terjadi pembesaran vena jugularis.
b) Dada / Thorax : dada simetris,suara nafas vesikuler, pasien bernapas cepat
dan dangkal menggunakan otot bantu napas. HR:118 x/mnt, RR:32 x/mnt.
c) Abdomen : hepar tidak teraba, tidak terjadi distensi abdomen, bising usus
15x/mnt, perut teraba lembek.
d) Ektremitas : pasien mengalami hemiparise sebelah kanan kekuatan otot

1 1 1 1 5555
1 1 1 1 5555
Tidak ada edema pada ektremitas
e) Integumen : warna kulit pucat, akral dingin tidak ada luka tekan.
f) Genitalia : pasien tidak kelainan pada genitalnya
6. Pemeriksaan Diagnostik

Darah Rutin

Hemoglobin : *9,4 g/dL

Hematokrit : 37,9 %

Leukosit : * 11,45 10^3/uL

Trombosit : 246 10^3/uL

Elektrolit

Natrium (Na) : *150 mEq/L

Kalium (Ca) : * 2,99 mEq/L

Klorida (Cl) : 103 mEq/L

Ureum : 24,2 mg/dL

Kreatinin : 0,76 mg/dL

GDS : *36 mg/dL

Analisa Gas Darah

 pH : *7,520

pCO2 : *45,5 mm Hg

pO2 : *85,1 mm Hg

HCO3 : *37,5 mEq/L

Base Excess : *14,4 mmol/L

O2 Saturation : 94,0 %

7. Tindak Lanjut
Klien masuk rumah sakit
8. Pemberian Terapi
- Citicolin 1x50 mg (IV)
- Mecobalamin 1x5mg (IV)
- Ranitidine 1x50mg (IV)
- Amlodipin 1x5gr(gr) oral
- Assering 500 cc/12 jam
- Glukosa 10% loading
9. Analisa Data

Data Masalah Etiologi

DS:
Keluarga Gangguan Pertukaran Ketidakseimbangan perfusi -
mengatakan klien Gas ventilasi
sudah sesak saat
dirumah
DO:
- RR : 32x/menit
- Nadi: 118
x/menit
- Saturasi O2 :
94%
- Irama
pernafasan tidak
teratur
- Menggunakan
otot bantu nafas
- Klien tampak
gelisah
- GCS: E3M6V2
- Kesadaran klien
 Apatis
- AGD:pH :
*7,520, pCO2 :
*45,5 mmHg,
pO2 : *85,1 mm
Hg, HCO3 :
*37,5 mEq/L,
Base Excess :
*14,4 mmol/L,
O2 Saturation :
94,0 %,
- Klien tampak
sesak.
- Klien terpasang
O2 RM 6L/menit
DS: Gangguanperfusijaringa Disfungsi system
DO:
n cerebral sarafpusatakibathipoglikemi
- Klien tampak
a
gelisah
- GCS: E3M6V2
- Kesadaran klien
Apatis
- TD: 205/100
mmHg
- N: 118 x/ menit
- GD : 36 mg/Dl
- AGD: pH :
*7,520, pCO2 :
*45,5 mm Hg,
pO2 : *85,1 mm
Hg, HCO3 :
*37,5 mEq/L,
Base Excess :
*14,4 mmol/L,
O2 Saturation :
94,0 %,
DS: Risiko Ketidakstabilan Kurang Pengetahuan tentang
Keluarga Glukosa Darah
rencana pelaksanaan
mengatakan Ny. T
sempat lemas dan
pingsan dirumah
karena tidak makan
dari kemarin siang
DO:
- GD : 36 mg/Dl
- Akral dingin
- Klien tampak
pucat
- GCS: E3M6V2
- Kesadaran klien
apatis
- Nadi:118
x/menit
- Klien tampak
gelisah.
DS:
DO: Resiko kekurangan Intake tidak adekuat,
- Mukosa mulut
volume cairan peningkatan metabolisme,
kering
diaforesis
- Klien tampak
berkeringat
banyak
- Turgor kulit
jelek
- Akral dingin
- Klien tampak
pucat
- TD : 205/100
mmHg
- Nadi : 118 x/
menit
DS:
DO: Intoleransi Aktivitas Kelemahan
- Klien bedrest
- GCS : E3M6V2
- Kesadaran
Apatis
- Klien tampak
pucat
 - Akral klien
dingin
- Tingkat
intoleransi 4
(Dispnea dan
kelemahan)
- TD : 205/100
mmHg
- RR 32 x/ menit
- Klien tampak
sesak
- Kekuatan otot
1 1 1 1 55
55
1 1 1 1 55
55

10. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gasberhubungan denganketidakseimbangan perfusi -
ventilasi
2. Gangguanperfusijaringan cerebral berhubungandengandisfungsi system
sarafpusatakibathipoglikemia
3. Risiko Ketidakstabilan Glukosa Darah berhubungan dengan Kurang
Pengetahuan tentang rencana pelaksanaan
4. Resiko kekurangan volume cairanberhubungan dengan intake tidak adekuat,
peningkatan metabolisme, diaforesis
5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan

11. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gasberhubungan denganketidakseimbangan perfusi -
ventilasi
Tujuan : Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x 3 jam diharapkan
pertukaran gas klien paten.
Kriteria Hasil :
1. Suara napas bersih
2. Tidak ada sianosis
3. Tidak sesak napas
4. Irama napas dan frekuensi napas da-lam rentang normal (Dewasa 16-
20x/ menit)
5. Pasien tidak merasa tercekik
6. Tidak gelisah
7. Pasien tidak menggunakan otot bantu napas
8. AGD dalam batas normal
 PH : 7,38-7,46
PCO2 : 32-46 mmHG
PO2 : 74-108 mmHG
HCO3 : 21,0-29,0 mmol/L
O2 Saturasi : 92-100%
BE (Base Exses) : -2,00-+2,00

Intervensi

1 Kaji frekuensi pernapasan, kedalaman, usaha nafas

2 Auskultasi bunyi napas
3 Beri posisi nyaman semifowler
4 Kolaborasi:
- Berikan oksigen sesuai indikasi (RM 6 Lpm)
- Pemeriksaan AGD
- Pemeriksaan elektrolit

2. Gangguanperfusijaringan cerebral berhubungandengandisfungsi system

sarafpusatakibathipoglikemia
Tujuan : Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24 jam
diharapkangangguanperfusijaringan cerebral normal
Kriteria Hasil :
1. Tingkat kesadarankomposmentis
2. Disorientasitempat, waktu, orang secaratepat
3. TTV dalambatas normal (suhu 36,5C 37,5C, nadi 60-100 x/menit,
tekanandarah 120/80 mmHg)

Intervensi :

a. Kaji ttv pasien

b. Kaji tingkat kesadaran dan GCS pasien
c. Kaji warna kulit dan CRT
d. Kaji peningkatan TIK
e. Kolaborasi :
- Obat neurologi (citicolin 1x5mg)

3. Risiko Ketidakstabilan Glukosa Darah berhubungan dengan Kurang

Pengetahuan tentang rencana pelaksanaan

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x ... jam, kadar

glukosa darah stabil

Kriteria Hasil :

a. Kadar gula <70 mg/dl

b. Kulit lembab dingin, pucat
 c. Takikardi
d. Gelisah
e. Tidak sadr
f. Mudah mengantuk
g. Tidak terkoordinasi

Intervensi
a. Kaji GDS pasien setiap 2 jam
b. Kaji penyebap hipoglikemi
c. Pantau tanda-tanda hipoglikemi
d. Kolaborasi
- Pemberian infus glukosa 10% 1 kolf

4. Resiko kekurangan volume cairanberhubungan dengan intake tidak adekuat,

peningkatan metabolisme, diaforesis.
Tujuan : Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x24 jam
diharapkanresiko kekurangan volume cairantidak terjadi.
Kriteria Hasil
a. TTV stabil (N:60-100 x/menit, TD: 100-140/80-90 mmHg, S: 36,5-37 0C,
RR: 12-20 x/menit),
b. nadiperiferterabakuat
c. turgor kulitbaik
d. CRT < 2 detik
e. haluaran urine >1500-1700 cc/hari
f. kadarelektroliturindalambatas normal.

Intervensi
a. Kaji TTV pasien
b. Kaji tanda-tanda dehidrasi (nadi cepat, akral dingin)
c. Observasi intake dan output
d. Pantau hasil LAB (Ht, Elektrolit)

5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, klien
mampu mencapai : toleransi aktivitas.
Kriteria Hasil :
a. Saturasi oksigen dalam batas normal ketika beraktivitas
b. HR dalam batas normal ketika aktivitas
c. Respirasi dalam batas normal saat aktivitas
d. Tekanan darah sistolik dalam batas normal saat beraktivitas
e. Tekanan darah diastolik dalam batas normal saat beraktivitas
f. EKG dalam batas normal
g. Warna kulit
h. Usaha bernafas saat beraktivitas
i. Berjalan di ruangan
j. Berjalan jauh
k. Naik tangga
 l. Kekuatan ADL
m. Kemampuan berbicara saat latihan

Intervensi
a Kaji tingkat intoleran aktivitas pasien
b Pantau respon kardiorespiratori (takikardi, dipsnoe, diaporesis, pucat,
frekuensi RR)
c Pantau respon oksigen pasien (denyut nadi, irama jantung, frekuensi RR)

12. Implementasi Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gasberhubungan denganketidakseimbangan perfusi -
ventilasi
a. Mengkaji frekuensi pernapasan dan irama pernafasan : RR 23x/menit,
irama pernafasan tidak teratur
b. Mengauskultasi bunyi napas : vesikuler
c. Memberi posisi nyaman semi fowler : 30-452
d. Berkolaborasi:
- Memberikan oksigen sesuai indikasi ( Nasal Kanul 3L/menit)
- Memeriksakan AGD :
2. Gangguanperfusijaringan cerebral berhubungandengandisfungsi system
sarafpusatakibathipoglikemia
a. Mengkaji ttv pasien ( TD : 130/82 mmHg, N: 90x/menit, RR:
20x/menit,SH: 36,0)
b. Mengkaji tingkat kesadaran dan GCS pasien ( kesadaran klien
composmentis, GCS : E4M6V5)
c. Mengkaji warna kulit dan CRT ( kulit pucat , CRT : >2 detik )
d. Mengkaji peningkatan TIK ( tidak terjadi peningkatan TIK seperti
muntah , pupil edema , tidak ada sakit kepala)
e. Berkolaborasi :
- Memberikan obat neurologi (citicolin 1x5mg)
3. Risiko Ketidakstabilan Glukosa Darah berhubungan dengan Kurang
Pengetahuan tentang rencana pelaksanaan
a. Mengkaji GDS pasien setiap 2 jam : GDS 109 mg/dl
b. Mengkaji penyebab hipoglikemi : klien tidak makan sejak kemarin
siang
c. Mengkaji kesadaran klien :GCS E4M6V5 (composmentis)
d. Memantau tanda-tanda hipoglikemi ,:akral dingin, klien tampak
pucat, kesadaran klien composmentis,klien tampak lemas.
e. Berkolaborasi
- Pemberian infus glukosa 10% 1 kolf
4. Resiko kekurangan volume cairanberhubungan dengan intake tidak adekuat,
peningkatan metabolisme, diaforesis.
a. Mengkaji TTV pasien : TD: 130/80 mmHg, Nadi : 78x/menit, RR:
26x/menit, SH: 36,8
 b. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi : akral dingin, membrane mukosa
mulut kering
c. Mengobservasi intake dan output : intake : minum : 300 cc , infus :
650 cc
d. Memantau hasil lab (Ht, Elektrolit) : Hematokrit : 37,9 %
Elektrolit : Natrium (Na) : *150 mEq/L ,Kalium (Ca) : * 2,99
mEq/L, Klorida(Cl) : 103 mEq/L, Ureum : 24,2 mg/dL, Kreatinin :
0,76 mg/dL

5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan

a. Mengkaji tingkat intoleran aktivitas pasien : tingkat intoleransi pasien
4
b. Memantau respon kardiorespiratori (takikardi, dipsnoe, diaporesis,
pucat, frekuensi RR) : klien tampak pucat, frekuensi RR 26x/menit
c. Memantau respon oksigen pasien ( denyut nadi, irama jantung,
frekuensi RR) : denyut nadi kuat, irama jantung reguler, frekuensi RR
26x/menit
d. Memberikan motivasi kepada klien : klien termotivasi untuk
meningkatkan aktivitas
13. Evaluasi
1. Gangguan pertukaran gasberhubungan denganketidakseimbangan perfusi -
ventilasi
S : Keluarga mengatakan klien sudah tidak sesak
O : RR : 20x/menit, nadi: 93x/menit, irama pernafasan teratur, sudah
tidak menggunakan otot bantu nafas, Klien tidak sesak.
A : Tujuan tercapai
P : Hentikan intervensi
2. Gangguanperfusijaringan cerebral berhubungandengandisfungsi system
sarafpusatakibathipoglikemia
S:-
O : Klien tidak gelisah, GCS: E4M6V5, kesadaran composmentis, TD:
130/80 mmHg, N: 93x/ menit, GD : 109 mg/Dl.
A :Tujuan tercapai
P : Hentikan intervensi
3. Risiko Ketidakstabilan Glukosa Darah berhubungan dengan Kurang
Pengetahuan tentang rencana pelaksanaan
S : Keluarga mengatakan Ny. T sudah tidak lemas dan klien sudah
mau makan
O :GD : 109 mg/dL, akral hangat, klien tampak pucat, GCS: E4M6V5,
kesadaran CM, nadi:93 x/menit, klien tidak gelisah.
A : Tujuan tercapai sebagian
 P : Lanjutkan intervensi point A dan D.
4. Resiko kekurangan volume cairanberhubungan dengan intake tidak
adekuat, peningkatan metabolisme, diaforesis.
S:-
O : Mukosa mulut kering, turgor kulit baik, akral hangat, klien tampak
pucat, TD : 130/80 mmHg, nadi : 93x/ menit
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi point B, C, dan D.

5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan

S:-
O : Klien bedrest, Tingkat intoleransi 3, TD : 130/80 mmHg, klien
tidak sesak, RR 23 x/ menit, klien sudah tidak pucat, Nadi: 93x/menit
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi point A, C, dan D.