BARU F01a-ILOK

Nomor : ....................................... Kepada

Lampiran : ....................................... Yth. BUPATI BOGOR
Perihal : Permohonan Izin Lokasi Up. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya ......................................................................................................................... Alamat

................................................ ................................................................. Jabatan dalam perusahaan ...........................................................
dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi, peruntukan .........................................................................................................................
dengan keterangan sebagai berikut :
I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON :
1. Nama Badan Usaha : ......................................................................................................................................
2. Alamat Lengkap : ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Telp./Fax. : ......................................................................................................................................
4. Email : ......................................................................................................................................
5. Akta Pendirian : ......................................................................................................................................
6. N.P.W.P : ......................................................................................................................................
II. KETARANGAN TENTANG TANAH YANG DIMOHON :
1. Luas : ......................................................... m2 ( ..................................... Ha.)
2. Lokasi : ......................................................................................................................................
a. Desa/Kelurahan : ......................................................................................................................................
b. Kecamatan : ......................................................................................................................................
c. Kabupaten : Bogor
3. Sketsa / Gambar Kasar : ......................................................................................................................................
4. Status : ......................................................................................................................................
5. Penggunaan tanah sekarang : ......................................................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini Kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung jawab/ Direktur);

2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain yang ditandatangani
diatas materai Rp.,6000,- dengan stempel/cap perusahaan;
3. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya dan pengesahan dari Meteri Hukum dan HAM (Khusus untuk
perusahaan berbadan hukum);
4. Fotokopi NPWP perusahaan;
5. Fotokopi Izin Prinsip bagi perusahaan PMDN atau PMA dari PTSP BKPM / PTSP Provinsi / PTSP Kabupaten/Kota;
6. Peta menuju lokasi yang ditandatangani pemohon dengan stempel/cap perusahaan;
7. Gambar kasar/sketsa bidang tanah yang dimohon / denah lokasi, yang ditandatangani pemohon dan stempel/cap perusahaan;
8. Proposal (Uraian rencana pemanfaatan tanah) yang ditandatangani pemohon dengan stempel/cap perusahaan;
9. Pernyataan kesanggupan, untuk memberikan ganti rugi kepada pemilik tanah yang akan dibebaskan sesuai dengan hasil
musyawarah/mufakat ditandatangani di atas materai Rp 6000,- dan stempel/cap perusahaan;
10. Khusus untuk permohonan Perumahan melampirkan surat keanggotaan Asosiasi Pengembang Perusahaan yang telah terdaftar
(REI/APERNAS) yang masih berlaku atau Surat Keterangan sedang dalam pengurusan;
11. Khusus untuk permohonan kegiatan industri, melampirkan Rencana Investasi (di luar tanah dan bangunan) yang ditandatangani oleh
Direktur/Pemilik dengan stempel / cap perusahaan;
12. Khusus untuk permohonan izin lokasi Tempat Pemakaman Bukan Umum (TPBU) melampirkan : Surat Persetujuan Warga sekitar
lokasi diketahui oleh Kepala Desa, Ketua BPD, Ketua BPD, Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat, Tokoh Pemuda, Camat, Ketua MUI
Kecamatan, dan Muspika Kecamatan;
13. Khusus untuk permohonan Izin Lokasi TPA/TPST melampirkan:
a. Surat Persetujuan Warga sekitar lokasi yang diketahui Kepala Desa, Ketua BPD, Ketua BPD, Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat,
Tokoh Pemuda, Camat, Ketua MUI Kecamatan, dan Muspika Kecamatan;
b. Berita Acara yang dilengkapi Daftar Hadir Sosialisasi kepada masyarakat sekitar lokasi yang diketahui Kepala Desa, Ketua
BPD, Camat dan Muspika Kecamatan;
c. Feasibility Study (Studi Kelayakan) dari lembaga independen yang kompeten dan profesional di bidang persampahan;
14. Khusus untuk sarana prasarana keagamaan melampirkan :
a. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB);
b. Rekomendasi dari Kementrian Agama.

Berkas permohonan Kami sampaikan dalam rangkap 10 (sepuluh), termasuk 1 (satu) bundel bermaterai asli.

Demikian permohonan ini Kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan dan atau