YAYASAN AL KAUSAR

SEKOLAH MENENGAH ATAS

INSAN CENDEKIA AL
KAUSAR
STATUS : TERAKREDITASI A

SK. BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH NO. 02.00/141/BAP-SM/XII/2007

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMA

Tahun Pelajaran

No. Pendaftaran
:

: 2015/2016 M
1436/1437 H

No. Test

Jalur Penerimaan

I. DATA CALON SISWA

1. Nama lengkap

2.

Nama panggilan

Jenis kelamin

4.

Tempat, tanggal lahir

5.

Agama

6.

Cita-cita

7.

Hoby

8.

Kewarganegaraan

9.

Anak ke

3.

10. Jumlah saudara kandung

11. Jumlah saudara tiri

12. Jumlah saudara angkat

13. Anak yatim/piatu/yatim piatu

14. Bahasa sehari-hari di rumah

Reguler

Laki-laki

Beasiswa Prestasi

Perempuan

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Rumah
:

2.

Kelurahan

Kecamatan

8.

Kota/Kabupaten

9.

Propinsi

No. Telpon/Fax

E-mail

Tinggal dengan

(RT

RW

Kode
Pos :

Orang Tua

Asrama

Saudara ...........

III. KETERANGAN KESEHATAN

1. Berat Badan

2.

Tinggi Badan

3.

Golongan Darah

4.

Penyakit yg pernah diderita

5.

TBC ( sebutkan/kapan)

Malaria ( sebutkan/kapan)

Chotipa ( sebutkan/kapan)

Cacar ( sebutkan/kapan)

Lain-lain ( sebutkan/kapan)

Kelainan Jasmani/Lainnya

IV. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah
:
2.

Alamat Sekolah

3.

No. Telp./Fax

4.

Nama Kepala Sekolah

5.

NISN (Nomor Induk Siswa

Nasional)

6.

Jenis Sekolah

SMP/MTs Negeri

SMP/MTs Swasta

7.

Sistem Pendidikan

Pesantren

Non Pesantren

8.

Lamanya belajar

V. DATA ORANG TUA/WALI

A. Ayah
1. Nama Ayah

2.

Tempat, tanggal lahir

3.

Kewarganegaraan/Agama

4.

Pendidikan terakhir

5.

Pekerjaan

6.

Nama Perusahaan

7.

Alamat kantor

8.

No. Telp./Fax/HP

9.

Penghasilan/bulan

10. E-Mail
B. Ibu
1. Nama Ibu

( Harus 10
Digit )

(Masih Ada/Almarhum)

2.

Tempat, tanggal lahir

3.

Kewarganegaraan/Agama

4.

Pendidikan terakhir

5.

Pekerjaan

(Masih Ada/Almarhum)

6.

Nama Perusahaan

7.

Alamat kantor

8.

No. Telp./Fax/HP

9.

Penghasilan/bulan

10. E-Mail

C. Wali
1. Nama Wali

2.

Tempat, tanggal lahir

3.

Kewarganegaraan/Agama

4.

Hubungan dengan Siswa

5.

Pendidikan terakhir

6.

Pekerjaan

7.

No. Telpon/Fax/HP

8.

E-Mail

VI. NILAI RAPOR

No
.

Kelas 7

Mata Pelajaran

1.

PAI

2.

Bahasa Indonesia

3.

Bahasa Inggris

4.

Matematika

5.

IPA

6.

Prestasi yang
Pernah Diraih

Informasi SMA Insan

Cendekia Al Kausar dari
:

Smt-1

Family
Website

BERKAS PENDAFTARAN
Fotokopi raport SMP kelas 7-9 semester 1
Fotokopi akte kelahiran ( 2 lembar )
Pas photo berwarna ( berkemeja ) ukuran :
3 x 4 ( 4 lembar )
4 x 6 ( 2 lembar )

Kelas 8
Smt-2

Teman
Brosur

Smt-1

Kelas 9
Smt-2

Sekolah

SMP

Koran

Karyawan/Guru

...........

Lainnya ...................

..,
.

..
.

Smt-1

Orang Tua/Wali Siswa

Note : formulir dikirimkan melalui email alkausar.boardingschool@yahoo.co.id atau

0266.734577

Fax.: