PEMBERIAN INFORMASI

PELAYANAN PASIEN

Tandatangan dan Nama T

No Informasi
Pasien
Tandatangan dan Nama Terang
Keluarga *) Staf RS **)
(Dokter, perawat, Gizi,
( Hubungan)
Farmasi, Dll)
 PEMANTAUAN BIAYA DENGAN KODING

Nama Pasien :
Diagnosa Awal :

Tanggal Diagnosa ( ICD X) Tindakan ( ICD 9) Grouping INA CBGS

G

Tarif Paket INA CBGS Biaya Rill RSURD

 BUKTI PENERIMAAN PELAYANAN
PESERTA BPJS

PENUNJANG
Nama :. 1 Laboratorium
No RM :. 2 Rontgen
Nomor Kartu Peserta :. 3 Fisioterapi..
Nama Poliklinik/ RI :. 4 USG
Diagnosa :. 5 EKG
ICD X :. 6 Nebulaizer
7 Lain - Lain

Gresik,.20
Dokter yang memeriksa, Pasien / Keluarga

(.) (.)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
 PETUGAS PESERTA
:.. ..
:.. ..
:.. ..
:.. ..
:.. ..
:.. ..
:.. ..

/ Keluarga

.)
n & Nama Terang
 BUKTI PELAYANAN PESERTA BPJS
RAWAT JALAN DAN IGD

No RM :..

Nama :..

Alamat :..

Anamnesa :..

Diagnosa Utama :
ICD 10 :

Penyebab / External Care :..

Komplikasi :..

Diagnosa Sekunder :..

Tindakan :
ICD 9 CM :
:..

Penunjang :
ICD 9 CM :
:..

Terapi :..

:..

Gresik,
Dokter yang memeriksa, Pasien / Keluarg

(.) (
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Ter
 ..

..

..

..

CD 10 :
..

..

..

CD 9 CM :
..

CD 9 CM :
..

..

..

Pasien / Keluarga

.)
anda Tangan & Nama Terang
 KELENGKAPAN BERKAS PASIEN BPJS (RANAP ) KETERANGAN

Nama Pasien :
ID Pasien :

SEP ( Surat Elegibilitas Pasien)

Foto Copy Kartu BPJS & KTP

Surat Pernyataan NAIK KELAS / SELISIH BIAYA

Resume Medis

Form Pemantauan Biaya / Coding INA CBGS

Surat Rujukan Faskes Tingkat I

Penunjang Medis ( Lab, Radiologi, EKG, ECG, dll)

Form Pembedahan ( Jika Ada )

Cross Check : Jam :

KELENGKAPAN BERKAS PASIEN BPJS (RANAP ) KETERANGAN

Nama Pasien :
ID Pasien :

SEP ( Surat Elegibilitas Pasien)

Foto Copy Kartu BPJS & KTP

Surat Pernyataan NAIK KELAS / SELISIH BIAYA

Resume Medis

Form Pemantauan Biaya / Coding INA CBGS

Surat Rujukan Faskes Tingkat I

 Penunjang Medis ( Lab, Radiologi, EKG, ECG, dll)

Form Pembedahan ( Jika Ada )

Cross Check : Jam :

TERANGAN

TERANGAN
KELENGKAPAN BERKAS PASIEN BPJS (Rajal ) KELENGKAPAN BERKAS PASIEN BPJS (Ra

Nama Pasien : Nama Pasien :

ID Pasien : ID Pasien :

Surat Rujukan Surat Rujukan

Foto Copy KTP Foto Copy KTP

Foto Copy Kartu BPJS Foto Copy Kartu BPJS

SEP ( Surat Elegibilitas Pasien) SEP ( Surat Elegibilitas Pasien)

Resume Medis Resume Medis

Billing Billing

KELENGKAPAN BERKAS PASIEN BPJS (Rajal ) KELENGKAPAN BERKAS PASIEN BPJS (Ra

Nama Pasien : Nama Pasien :

ID Pasien : ID Pasien :

Surat Rujukan Surat Rujukan

Foto Copy KTP Foto Copy KTP

Foto Copy Kartu BPJS Foto Copy Kartu BPJS

SEP ( Surat Elegibilitas Pasien) SEP ( Surat Elegibilitas Pasien)

Resume Medis Resume Medis

Billing Billing
AS PASIEN BPJS (Rajal )

as Pasien)

AS PASIEN BPJS (Rajal )

as Pasien)