Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tgl. Lahir :

Tanda Pengenal :

KTP/SIM No. :

Alamat :

Dengan ini saya memberi Kuasa untuk mewakili saya mengambil


Ijazah dan Transkrip Nilai kepada orang yang beridentitas dibawah
ini :

Nama :

Tempat Tgl. Lahir :

Tanda Pengenal :

KTP/SIM No. :

Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan dan atau sejenisnya, akan


menjadi tanggung jawab dan resiko saya sepenuhnya. Demikian
Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 19 September 2015

Pemberi Kuasa Penerima


Kuasa
( ) ( )