Nama : Bernadina Dwi

NIM : 030.10.055
FK : TRISAKTI

KASUS 1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 75 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jakarta
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pensiunan Tukang Parkir
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan bicara kacau, marah-marah dan membanting
barang sejak 3 hari SMRS.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang diantar oleh keluarga ke UGD RSJSH karena bicara kacau,
marah-marah dan membanting barang sejak 3 hari SMRS. Menurut keluarga hal
tersebut baru muncul pertama kali, keluhan muncul tiba-tiba. Dua bulan terakhir,
pasien sering lupa dengan hal sehari-hari seperti mengkancing baju, mandi, makan
dan cara solat. Pasien juga sering lupa tempat pasien meletakan barang dan sering
malakukan aktivitas yang sama berulang-ulang. Sejak 1 bulan terakhir, pasien sering
lupa dan tidak mengenali anak-anak, istrinya serta cucu-cucunya. Pasien juga
terkadang marah-marah jika kemauan pasien tidak dituruti. Pasien juga sering
berbicara kacau bila sedang diajak berbicara dengan keluarga. Pasien susah tidur dan
suka terbangun pada malam hari. Keluhan diperberat dengan pasien sering melamun
dan berdiam diri. 5 hari yang lalu pasien hilang dari rumah saat pasien hendak pergi
menemani istrinya ke pasar, saat itu pasien sedang berkeliling untuk melihat-lihat
namun pasien terpisah dengan istrinya dan hilang. Saat ditemukan pasien tampak
kebingungan dan lupa jalan pulang, saat dibantu oleh orang sekitar mencari istrinya
pasien lupa memngingat warna pakaian yang sedang dipakai oleh istrinya. Pasien
tidak pernah mendengar suara-suara yang bicara atau menyuruhnya. Pasien juga tidak
 pernah melihat bayangan-bayangan yang tidak bisa dilihat oleh orang lain. Terkadang
pasien mengeluh nyeri kepala yang muncul hilang timbul.
Keluhan demam sebelumnya disangkal, kejang juga disangkal. Riwayat jatuh
dan kecelakan disangkal oleh keluarga pasien. Riwayat minum obat-obatan seperti
narkotika dan alcohol juga disangkal, tetapi pasien merokok sejak usia 25 tahun.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak usia 40 tahun, sejak didiagnosa
pasien tidak rutin minum obat. Pasien hanya meminum obat bila anak pasien
membelikan obatnya bila obat pasien habis pasien tidak membeli atau meminta
obatnya kepada anaknya. Pasien pernah menderita stroke 5 tahun yang lalu yang
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak, pasien lumpuh pada tubuh bagian
kiri. Setelah stroke pasien menjadi sulit berjalan dan bicara. Riwayat penyakit
epilepsi disangkal. Gangguan jiwa sebelumnya disangkal.

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa atau gangguan
jiwa lainnya. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus pada anggota keluarga
disangkal.

VI. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Pendidikan.
Pendidikan terkahir :SMP
2. Riwayat Pekerjaan : Pensiunan tukang parkir
3. Riwayat beragama :Pasien beragama Islam, sering menjalankan ibadahnya.
4. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual:
Pasien sudah menikah 40 tahun, ini merupakan pernikahan pertama dan memiliki 6
orang anak.
5. Riwayat Pelanggaran Hukum : Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
6. Riwayat Sosial : Pasien memiliki kehidupan sosial yang baik dengan
keluarga dan teman-temannya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan darah : 170/110 mmHg.
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
 Status Generalis : dalam batas normal
Status Neurologis : kekuatan motorik

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

13 Oktober 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Hemoglobin 13,6 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 39% 35-47
Leukosit 9.000 3600-11.000
Trombosit 320.000 150.000-440.000
Differential Count
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 1% 2-4
Neutrofil Batang 3% 3-5
Neutrofil segmen 65% 50-70
Limfosit 29% 25-40
Monosit 6% 2-8
Laju Endap Darah 17 mm 0-20
MCV 89 fL 80-100
MCH 26 Pg 26-34
MCHC 35 g/dL 32-36
GDS 127 <140
Ureum 35 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,60 mg/dL <0.95
SGOT 30 U/L <31
SGPT 29 U/L <31
Kolesterol Total 197 mg/dL <200
Triglisedira 81mg/dL <150
HDL 27mg/dL >45
LDL 154mg/dL <100

Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136-145
Kalium 3,5 mmol/L 3,3 5,1
Chlorida 102 mmol/L 98-106

Dilakukan pemeriksaan EKG, dan CT-SCAN Kepala

IX. STATUS MENTALIS

Deskripsi Umum
 - Kesadaran : kompos mentis
- Penampilan : laki-laki, 75 tahun, tampak sesuai usia, terawat
- Perilaku & aktivitas psikomotor: tenang
- Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
- Pembicaraan : spontan, artikulasi jelas, volume dan intonasi cukup
Alam Perasaan
- Mood : Eutym
- Afek : labil
- Keserasian afek : serasi
Gangguan Persepsi
- Halusinasi : tidak ada
- Ilusi : tidak ada
- Depersonalisasi : tidak ada
- Derealisasi : tidak ada
Proses Pikir
- Produktivitas : cukup ide
- Kontinuitas : asosiasi longgar
- Hendaya Bahasa : ada
Isi Pikir
- Waham : tidak ada
- Preokupasi : tidak ada
- Obesis : tidak ada
- Fobia : tidak ada
Pengendalian Impuls : baik
Tilikan :2
RTA : terganggu
Realibilitas : dapat dipercaya

X. DIAGNOSIS
Aksis I : F01 Demensia Vaskular
Aksis II : Masih butuh observasi lebih lanjut
Aksis III : Hipertensi grade II, Riwayat Stroke Hemoragik
Aksis 1V : tidak ada
 Aksis V : GAF current : 50 - 41

XI. TATALAKSANA

Medikamentosa
1. Citicolin 3x500 mg PO
2. Amlodipin 2 x 10 mg PO
3. Nifedipine 10 mg Sublingual (pemberian di IGD RSJSH)

Non Medikamentosa
Rujuk ke baguan Penyakit Dalam untuk memperbaiki tekanan darah yang tidak terkontrol.

Psikoterapi:

Supportif
Konseling keluarga : Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien
serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur
demi kesembuhan pasien.