PUSAT PENGABDIAN MASYARAKAT

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONOROGO
Alamat : Kampus Ronowojayan Jln. Pramuka No. 156 Pos Box 116 Ponorogo 63471 Telp. (0352) 481277

FORMULIR PENDAFTARAN KPM 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Tempat / Tgl. Lahir : .
NIM : .
Jenis Kelamin :
Fakultas : .
Jurusan : .
Semester : .
Angkatan Tahun : .
Alamat Rumah : .
....
Contact Person : .

Ukuran Jaket / Kaos : S M L XL XXL

Memohon kepada Pusat Pengabdian Masyarakat LPPM Institut Agama Islam Negeri
(IAIN) Ponorogo Tahun 2017 untuk didaftar sebagai peserta KPM 2017. Selanjutnya,
sebagai peserta saya bersedia untuk mematuhi ketentuan dan mengikuti
seluruh rangkaian dan tahapan-tahapan pelaksanaan Kuliah Pengabdian
Masyarakat (KPM) sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Ponorogo, April 2017

Pemohon,

______________________
(Nama lengkap & tanda tangan)