Bab I-Iii
Bab I-Iii
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 OSTEOSARKOMA
A. Definisi
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma
ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah
metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena
perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesencim primitif.
Osteosarkoma adalah tumor ganas primer dari tulang yang ditandai dengan
pembentukan tulang yang imatur atau jaringan osteoid oleh sel-sel tumor.
Osteosarkoma biasanya terjadi pada metafise tulang panjang dimana
lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu
pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis.
Pada lansia diatas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas
dari pagets disease, dengen prognosis sangat jelek.
B. Epidemiologi
Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4,8
kasus per satu juta populasi. Insiden osteosarkoma konvensional paling tinggi
pada usia 10-20 tahun, setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah
osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode
maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat insiden osteosarkoma
sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan
penyakit paget.
Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang
sama dengan osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma
intraosseous low-grade, gnathic, dan parosteal yang menunjukkan insiden
tinggi pada usia dekade ketiga. Osteosarkoma konvensional lebih sering
terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaan ini
dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria.
3
C. Faktor Risiko
Penyebab osteosarkoma belum diketahui secara pasti, namun terdapat
beberapa faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya osteosarkoma, yaitu:
1. Pertumbuhan tulang yang cepat
Pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi predisposisi
osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat
pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis,
dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang.
2. Faktor lingkungan
Satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah paparan terhadap
radiasi.
3. Predisposisi genetik
Displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia.
Enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma
(germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline
retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan risiko tinggi untuk
osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan
rothmund-thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan dengan
defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan
katarak).
D. Patofisiologi
Proses perjalanan penyakit pada osteosarkoma belum dapat diketahui
dengan jelas dan pasti, dari beberapa penelitian mengungkapkan adanya
pembelahan sel-sel tumor disebabkan karena tubuh kehilangan gen supressor
tumor, sehingga sel-sel tulang dapat membelah tanpa terkendali.
Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel
tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses
destruksi (penghancuran tulang) dan respon osteoblastik (proses pembentukan
tulang). Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik, karena
adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru
dekat tempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.
E. Klasifikasi
1. Osteosarkoma Klasik
Osteosarkoma klasik osteosarkoma intrameduler derajat tinggi
(High-Grade Intramedullary Osteosarcoma) merupakan tipe yang paling
sering ditemui. Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan
dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur. Penderita datang biasanya
karena nyeri dengan batas tidak tegas. Nyeri yang dirasakan semakin
bertambah, terutama di malam hari. Kulit diatas tumor teraba hangat dan
terdapat pelebaran pembuluh darah. Tumor bertambah besar secara cepat,
apabila tidak segera ditangani, maka akan timbul nekrosis pada kulit dan
membentuk ulkus. Jika destruksi tulang cukup besar, dapat terjadi fraktur
patologis. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline
phosphatase dan lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan
dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut.
Gambaran klasik osteosarkoma pada plain foto menunjukkan lesi
yang agresif pada daerah metafise tulang panjang. Rusaknya gambaran
trabekule tulang dengan batas yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal.
Tampak juga campuran area radio-opak dan radio-lusen, oleh karena
adanya proses destruksi tulang (bone destruction) dan proses pembentukan
tulang (bone formation). Pembentukan tulang baru pada periosteum,
pengangkatan kortek tulang, dengan pembentukan: codmans triangel, dan
gambaran sunburst dan disertai dengan gambaran massa jaringan lunak,
merupakan gambaran yang sering dijumpai. Plain foto thoraks perlu juga
dibuat untuk menentukan adanya metastase pada paru.
AP later
3. Parosteal osteosarkoma
Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan
tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan
membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadinya pada
umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40
tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi
yang paling sering selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang
lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang
lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke
endosteal.
4. Osteosarkoma sekunder
Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami
mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa
berasal dari pagets disease, osteoblastoma, fibrous dysplasia, benign giant
cell tumor, contoh klasik dari osteosarkoma sekunder adalah yang berasal
dari pagets disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Lokasi tersering
pada humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit
sampai mengalami degenerasi ganas butuh waktu cukup lama berkisar 15-
25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets
disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya
destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan
8
five years survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadinya pada
orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan
karena toleransinya rendah.
7. Multifokal osteosarkoma
Variasi ini sangat jarang yaitu terdapat lesi tumor yang secara bersamaan
pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah
sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi
tersebut merupakan suatu metastase.
Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara
bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-
anak dan remaja dengan tingkat keganasan sangat tinggi. Tipe lainnya
adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat
tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan
tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah.
F. Klasifikasi Stadium
9
G. Manifestasi Klinis
Gejala biasanya timbul selama beberapa minggu atau bulan sebelum
pasien didiagnosis. Gejala yang dikeluhkan biasanya yaitu:
- Nyeri (+) terutama saat aktivitas
- Massa (ada + pada periosteal; kadang tidak ada pada intramedulari)
- Edema jaringan lunak ()
- Fraktur tulang (pada stadium lanjut) atau biasanya pada osteosarkoma
telangiektasis
- Keterbatasan gerak (+)
- Penurunan berat badan
- Gejala non spesifik seperti demam, keringat malam dll sangat jarang
terjadi
10
H. Kriteria Diagnosis
Ditegakkan berdasarkan anamnesis (usia umumnya muda, adanya keluhan
nyeri dan pembengkakan), pemeriksaan fisik (lokalisasi, besar tumor), dan
pemeriksaan penunjang
Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama
tumor. Massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri dan
hangat saat dipalpasi, meskipun gejala ini sulit dibedakan dengan
osteomielitis. Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada
kulit. Penurunan Range of motion pada sendi yang sakit dapat diperhatikan
pada pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan Penunjang
Foto X-ray
Gambaran klasik menunjukkan reaksi periosteal, gambaran litik dan
sklerotik pada tulang, formasi matrix osteoid di bawah periosteum
dengan gambaran khas Codmans triangle , sunburst , dan moth eaten
MRI
Berguna untuk mengetahui ekstensi tumor, keterlibatan jaringan lunak
sekitar (pembuluh darah, saraf, sendi), serta mencari adanya skip
lessions. Skip lession terjadi < 5% pada osteosarcoma. Foto x-ray
thorax/ CT scan Menyingkirkan adanya metastasis di paru
Bone scan(+) atau PET CT ( optional )
Menyingkirkan adanya metastasis di tulang
Biopsi (biopsi Aspirasi Jarum halus (BAJH/FNAB), core biopsy)
Berguna untuk konfirmasi histopatologi, penegakan diagnosis
11
I. Diagnosis Banding
- Ewings sarkoma
- Osteomyelitis
- Osteoblastoma
- Giant cell tumor
J. Prognosis
Beberapa faktor yang menentukan prognosis pada pasien osteosarkoma:
Tumor related:
Lokasi tumor
Ukuran tumor
Umur pasien
Metastasis (ada/tidak, lokasi metastasis)
Respons histologi terhadap kemoterapi
Tipe dan margin operasi
BMI (Body Mass Index): tidak begitu related dengan osteosarcoma
tetapi berhubungan dengan prognosis
ALP dan LDH level: menggambarkan luasnya lesi
K. Penatalaksanaan
Terapi pada osteosarkoma meliputi terapi pembedahan (limb-sparing
surgery atau amputasi), kemoterapi dan radioterapi yang diberikan konkuren
ataupun sekuensial sesuai indikasi.
1. Pembedahan
Terapi pembedahan merupakan terapi utama pada osteosarkoma yang
masih dapat dioperasi, dengan prinsip pembedahan reseksi en bloc komplit
12
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
a. Osteosarkoma merupakan tumor ganas dari tulang
b. Didapatkan pada umur antara 5-30 tahun, dan terbanyak pada umur 10-20
tahun
c. Biasanya terjadi pada metafise tulang panjang yang pertumbuhannya
cepat, terbanyak terjadi pada daerah lutut
d. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiografi, dan dengan pemeriksaan histopatologi melalui biopsi
e. Prognosis bergantung pada staging dari tumor dan efektif tidaknya
penanganan
f. Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan
kemoterapi, baik pada preoperasi (induksi = neoadjuvant chemotherapy)
dan pascaoperasi (adjuvant chemotherapy)
DAFTAR PUSTAKA
Behrman, dkk. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Volume 3. Jakarta: EGC.
Patel SR, Benjamin RS. 2008. Soft tissue and Bone Sarcomas and Bone
Metastases. Dalam Kasper DL et al. Harrisons Principles of Internal
Medicine 17th ed.
Sutton, D. 1995. Buku Ajar Radiologi untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi kelima.
Jakarta