FORMULIR 10

LAPORAN
PERKEMBANGAN SITUASI KLB KERACUNAN PANGAN

Disampaikan
Dari : Tim Gerak Cepat penanggulangan KLB Keracunan Pangan
Kab/Kota ........................
Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...................

KLB Keracunan Pangan

Dugaan acara/lokasi kejadian :

Puskesmas/Kecamatan : ...................................
Kabupaten /Kota/KKP : ....................................
Provinsi : ....................................
Waktu kejadian tanggal : .................................... (korban pertama)

Perkembangan Kasus Keracunan

KLB Keracunan .......................
Jumlah Kasus

Tanggal
Masih Rawat

Pendataan Jenis
Meninggal

Umur
Sembuh
Jumlah

Kelamin

Sampa
Dari L P
i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Penjelasan Situasi :
1. ...........................
Upaya Penanggulangan :
1. .............................
......................................................, ..................
Tim Gerak Cepat Penanggulangan KLB Keracunan Pangan
Ketua
(..............................................................)

Lampiran :
Data Kasus KLB Keracunan Pangan dari Puskesmas dan Rumah Sakit

1
 LAMPIRAN 10A
Data Kasus KLB Keracunan Pangan .................

RS/Puskesmas/Klinik : .............................
Laporan tanggal : .............................

Tgl/jam Jenis

Gender
Umur
Tgl/Jam
No Nama Alamat mulai Gejala *) Makanan Spesimen Tindakan
Berobat
sakit **)

*) disesuaikan dengan kebutuhan informasi untuk penetapan distribusi gejala dan definisi operasional kasus
**) jenis makanan tertentu yang disajikan dan dimakan dalam acara yang diduga sebagai sumber keracunan (perlu
ditetapkan terlebih dahulu)
..........................................., .........................
Kepala
(...............................................)