FORMULIR LEMBAGA

Kabupaten / Kota :
Tanggal : / / *) tanggal-bulan-tahun

IDENTITAS LEMBAGA
Perubahan Melalui PDSP
a. Nama Lembaga :
b. NPSN :
c. Bentuk Pendidikan : *) TK / KB / TPA / SPS
d. Status Lembaga : *) 1. Swasta 2. Negeri
e. Status Kepemilikan :
*) 1.Pemerintah Pusat 2.Pemerintah Daerah 3.Yayasan 4.Lain
f. SK Izin Operasional :
g. Tanggal Izin Operasional :

LOKASI LEMBAGA

h. Alamat Lembaga
RT
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Negara :

i. Posisi Geografis : Lintang

Bujur

DATA PELENGKAP

j. Kebutuhan khusus dilayani :

*) 1.Netra 2.Rungu 3.Grahita Sedang 4.Grahita Ringan 5.Dak
Ringan 7.Laras 8.Wicara 9.Hyperaktif 10.Cerdas Istimewa
kombinasi/lebih dari 1)
k. SK / Izin Pendirian Lembaga No
Tanggal / /
Penandatangan SK
l. Yayasan :
m. NPWP :
*) Diisi NPWP Yayasan
n. No Rekening Lembaga : *) Digunakan
o. Nama Bank : *) Digunakan
p. Cabang KCP/Unit :
q. Rekening Atas Nama :
r. Luas Tanah (m2) : *) Dirubah melalui vervalsp
s. Luas Tanah Bukan Milik (m2) : *) Dirubah melalui vervalsp

KONTAK LEMBAGA

f. No Telepon : -
g. Fax : -
h. Akses Internet :
i. Alamat E-Mail :
j. Website http:// :

DATA RINCI

k. No Penetapan BAN-PNF :
l. Tanggal Penetapan BAN-PNF : / /
m. Fasilitas Kepada Lembaga Lain : 1. Studi Banding 2. Magang 3
n. Bentuk Lembaga :
*) Lembaga Tunggal (tidak mempunyai cabang maupun induk atau pusat)
*) Lembaga Pusat (memiliki cabang)
*) Lembaga Cabang
*) Lembaga Waralaba

Pertanyaan o, p, q, dan q, diisi dengan angka pada pilihan jawaban

o. Jadwal Pemeriksaan Kesehatan Dasar : 1. Satu bulan sekali 3. Enam bulan s

(berat, tinggi badan, dan lingkar kepala) 2. Tiga bulan sekali 4. Satu tahun se
5. Belum ada

p. Jadwal Pemberian Makanan Tambahan : 1. Satu minggu sekali 4. Tiga bulan se

(PMTAS) 2. Dua minggu sekali 5. Enam bulan s
3. Satu bulan sekali 6. Satu tahun se
7. Belum ada
q. Jadwal Pemeriksaan Deteksi Dini : 1. Satu bulan sekali 3. Enam bulan s
Tumbuh Kembang (DDTK) 2. Tiga bulan sekali 4. Satu tahun se
5. Belum ada
r. Kategori TK (Pertanyaan khusus TK) :
*) TK Pembina *) TK-LB
*) TK Biasa *) TK-SPK
*) TK-SD Satu ATAP *) -

s. Dikeluarkan oleh : 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Propin

3. Pemerintah Kab/Kota 4. Ketua Yayasan
5. Kepala Sekolah 6. Komite Sekolah

t. Sumber Pendanaan Utama *) : 1. Iuran Orangtua 4. Perusahaan

*) bersifat dominan dan berkelanjutan 2. Donatur Tetap 5. Pem.Desa/Kel.
 3. Yayasan/Ormas 6. APBD Kab/Kota

v. Klasifikasi Lembaga : 1. Internasional 3. Propinsi

2. Nasional 4. Kabupaten/Kota

w. Frekuensi Program Parenting : 1. satu bulan sekali 2. dua atau tiga bula
3. di atas tiga bulan sekali
x. Perijinan satuan PAUD : 1 Ada 2 Belom ada

y. Masa berlaku izin sampai dengan : / / *) tanggal-bula

z. Nomor Sertifikasi/Surat Tanah :

aa. Pencatatan Hasil DDTK di Satuan PAUD : 1. Ada 2. Tidak Ada

ab. Sistem Rujukan DDTK ke Puskesmas : 1. Ada 2. Tidak Ada

ac. Pelaksanaan Program Parenting : 1. Sudah 2. Belum

ad. Bentuk Program Parenting (Ceklis) : Kelompok Pertemuan Orangtua (KPO)

yang sudah berjalan
Keterlibatan Orangtua di Kelas/Kelompok

Keterlibatan Orangtua dalam kegiatan bersama

(out bond, rekreasi, dll)

DATA PERIODIK

ae. Waktu Penyelenggaraan (dipilih) :

1 Pagi 5 Malam
2 Siang 6 Sehari Penuh (5hr/m)
3 Kombinasi 7 Sehari Penuh (6hr/m)
4 Sore 8 Lainnya

af. Kategori Wilayah (dipilih) :

1 Wilayah Terpencil 4 Wilayah adat terpenc
2 Wilayah Perbatasan 5 Wilayah bencana alam
3 Wilayah Transmigrasi 6 Wilayah bencana sosi

ag. Menerima BOP (diisi angka) : 1 Bersedia 2 Tidak Bersedia

ah. Sertifikasi ISO (diisi angka) : 1 9001:2000 3 Proses Sertifikasi

2 9001:2008 4 Belum Sertifikasi

ai. Sumber Listrik (diisi angka) : 1 PLN 3 Tenaga Surya

 2 Diesel 4 PLN & Diesel
5 Lainnya

aj. Daya Listrik *) Diketik :

ak. Akses Internet (dipilih) :

1 Jardiknas 3 Telkom Flash
2 Telkom Speedy 4 .( diisi sesuai prov

SANITASI

al. Kecukupan air (diisi angka) : 1 Cukup 2 Kurang

am. Sekolah memproses air sendiri : 1 Ya 2 Tidak

(diisi angka)
an. Air Minum untuk siswa : 1 Disediakan sekolah
(diisi angka)
ao. Mayoritas siswa bawa air (diisi angka) : 1 Ya 2 Tidak

ap. Sumber air sanitasi (diisi angka) : 1 Air Kemasan 4 Mata Air
2 Pompa 5 Air Sungai
3 Sumur 6 Air Hujan

aq. Ketersediaan air sanitasi : 1 Ada Sumber 2 Tidak ada

BANTUAN

NO NAMA TAHUN JENIS BANTUAN SUMBER BESAR BANTUAN

BANTUAN
Keterangan:
*) Nama > Diisi dengan bantuan yang pernah di terima
Tahun > Kapan terakhir kali mendapat bantuan
Jenis Bantuan > 1. Peningkatan Kapasitas 2. Peningkatan Fungsi 3. Peningkatan Mutu 4. Keterjangkauan
5. Operasional 6. Rehabilitasi 7. Lainnya
Sumber Bantuan > 1. Setditjen Paud Dikmas 2. Direktorat Paud 3. Direktorat Pendidikan Keluarga
4. Direktorat Keaksaraan & Kesetaraan 5. Direktorat Kursus & Pelatihan
6. Dinas Propinsi 7. Dinas Kabupaten/Kota 8. Bantuan Swasta 9. Bantuan Asing 10.
Besar Bantuan > Diisikan dalam bentuk nominal bantuannya (rupiah)
Dana Pendamping > Diisikan jika mendapat dana pendamping
Peruntukan Dana > Bantuan tersebut diperuntukan untuk apa

AKREDITASI

TANGGAL MULAI TANGGAL MULAI

SK AKREDITASI
BERLAKU SELESAI

Keterangan:
*) SK Akreditasi > Diisikan SK jika sudah terakreditasi lembaganya
Tanggal mulai berlaku > Tanggal diberlakunya akreditasi
Tanggal mulai selesai > Tanggal selesai akreditasi sampai kapan
Akreditasi > 1. A 2. B 3. C 4. Tidak Terakreditasi 5. Belum Terakreditasi
Lembaga Akreditasi > BAN

LAYANAN

MELAYANI KEB. BENTUK

NO NAMA LAYANAN SK IZIN OPERASIONA
KHUSUS LAYANAN
 MELAYANI KEB. BENTUK
NO NAMA LAYANAN SK IZIN OPERASIONA
KHUSUS LAYANAN

Keterangan:
*) Melayani Kebutuhan Khusus > 1. Netra 2. Rungu 3. Grahita Sedang 4. Grahita Ringan 5. Daksa Sedang 6
(pilih salah satu/kombinasi) 7. Laras 8.Wicara 9.Hyperaktif 10.Cerdas Istimewa 11. Bakat Istimew
13. Narkoba 14. Indigo 15. Down Sindrom 16. Autis 17. Tidak Ada
Layanan > 1. Umum 2. TK 3. KB 4. TPA 5. SPS
Nama Layanan > Nama layanan yang ada dilembaga
SK Izin Operasional > Sk operasional lembaga
Tgl Izin Operasional > Tanggal berlaku operasional
K / KB / TPA / SPS

erah 3.Yayasan 4.Lainnya

RW

.Grahita Ringan 5.Daksa Sedang 6.Daksa

f 10.Cerdas Istimewa (Pilihan bisa
/lebih dari 1)

*) Digunakan menerima BOP

*) Digunakan menerima BOP

alui vervalsp
alui vervalsp

*) Jika ada

Pelatihan

n induk atau pusat)

Enam bulan sekali

Satu tahun sekali

Tiga bulan sekali

Enam bulan sekali
Satu tahun sekali

Enam bulan sekali

Satu tahun sekali

Pemerintah Propinsi
Ketua Yayasan
Komite Sekolah 7. Lainnya

Perusahaan 7. APBD Provinsi

Pem.Desa/Kel. 8. APBN
 APBD Kab/Kota 9. Lainnya

Propinsi
Kabupaten/Kota

dua atau tiga bulan sekali

Belom ada

*) tanggal-bulan-tahun

tgl / /

Tidak Ada

Tidak Ada

Hari Konsultasi

Kunjungan Rumah

Lainnya

Penuh (5hr/m)
Penuh (6hr/m)

Wilayah adat terpencil

Wilayah bencana alam
Wilayah bencana sosial

Tidak Bersedia

Proses Sertifikasi
Belum Sertifikasi
Telkom Flash
.( diisi sesuai provider/penyedia internet)

3 Tidak ada

2 Tidak disediakan

7 Lainnya

SAR BANTUAN DANA PERUNTUKAN DANA

PENDAMPING
utu 4. Keterjangkauan

dikan Keluarga
Pelatihan
9. Bantuan Asing 10. Lainnya

AKREDITASI LEMBAGA
AKREDITASI

TANGGAL IZIN
IZIN OPERASIONAL
OPERASIONAL
 TANGGAL IZIN
IZIN OPERASIONAL
OPERASIONAL

an 5. Daksa Sedang 6. Daksa Ringan

ewa 11. Bakat Istimewa 12. Kesulitan Belajar
Autis 17. Tidak Ada
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA

1 PRASARANA / RUANG

Jenis Kepemilikan Kerus

No Nama Prasarana Panjang Lebar
Prasarana Sarpras
1 2 3 4 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jenis Prasana:
1. Ruang Teori/Kelas 6. Ruang Guru 11. Gudang
2. Ruang Perpustakaan 7. Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki 12. Ruang Ibadah
3. Ruang Serba Guna/Aula 8. Kamar Mandi/WC Guru Perempuan 13. Dapur
4. Ruang UKS 9. Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki 14. Ruang Tidur Anak
5. Ruang Kepala Sekolah 10. Kaamr Mandi/WC Siswa Perempuan 15. Ruang Anak Berkebutuhan Khusus

Jenis Kerusakan (diisi dengan Persen %):

1 Kerusakan Penutup Atap 6 Kerusakan Daun Pintu 11
2 Kerusakan Lisplang/Talang 7 Kerusakan Struktur Bawah 12
3 Kerusakan Penutup List Plapon 8 Kerusakan Pondasi 13
4 Kerusakan Kolom Ring Balok 9 Kerusakan Listrik 14
5 Kerusakan Cat Dinding 10 Kerusakan Rangka Atap 15
Kerusakan Rangka Plafon
Kerusakan Cat Plafon
Kerusakan Bata/Dinding pengisi
Kerusakan Kusen
Kerusakan Daun Jendela

2 SARANA

Kepemilikan
No Jenis Sarana Nama Sarana Jumlah
Sarana
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 13

Jenis Sarana:
1. Meja Siswa 6. Kursi TU 11. Mesin Ketik 16. Papan Panjang 21.
2. Kursi Siswa 7. Papan Tulis 12. Foto Copy 17. Tempat Sampah 22.
3. Meja Guru 8. Lemari 13. Komputer 18. Tempat Cuci Tangan 23.
4. Kursi Guru 9. Komputer TU 14. Printer 19. jam Dinding 24.
5. Meja TU 10. Printer TU 15. Rak Hasil Karya PD 20. Kotak Kontak 25.

26. Kursi Kerja 31. Kursi Pimpinan 36. Brangkas 41. Balok
27. Meja Kerja/Sirkulasi 32. Meja Pimpinan 37. Filling Cabinet 42. Musik
28. Lemari Katalog 33. Kursi dan Meja Tamu 38. Penanda Waktu 43. Seni/Kreatifitas
29. Papan Pengumuman 34. Papan Plastik 39. Perlengkapan Ibadah 44. Main Peran
30. Meja Multimedia 35. Simbol Kenegaraan 40. Lainnya 45. Bahan Alam

3 BUKU DAN ALAT

No Kelompok / Tingkat Pendidikan Jenis Buku Alat Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Tingkat Pendidikan: Jenis Buku/Alat:

1. Kelompok A 1. Buku Pegangan 9. Petunjuk Percobaan
2. Kelompok B 2. Buku Penunjang 10. Alat Peraga
3. KB 3. Buku Referensi 11. Alat Praktek
4. TPA 4. Buku Bacaan 12. Lainnya
5. SPS 5. Buku Teks
6. TBM 6. Buku Pengayaan
7. Lifeskill 7. Buku Pegangan Braille
8. Keaksaraan 8. Buku Penunjang Braille
NA DAN PRASARANA

Kerusakan (%) No Registrasi

Keterangan
Perpustakaan
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

16. Lainnya
Isi Kolom hapus kolom pembukuan jika sarpras sudah
tidak digunakan, karena: 1.Bencana 2.Dibongkar
3.Dipindah tangan 4.Disita 5.Koreksi Data (pilih salah
satu)
k Berkebutuhan Khusus

16 Kerusakan Penutup Lantai

17 Kerusakan Sloof
18 Kerusakan Air Hujan Rabatan

Jumlah Laik Spesifikasi

Rak Buku
Rak Majalah Isi Kolom hapus kolom pembukuan jika sarpras sudah
tidak digunakan, karena: 1.Bencana 2.Dibongkar
Rak Surat Kabar
3.Dipindah tangan 4.Disita 5.Koreksi Data (pilih salah
Meja Baca satu)
Kursi Baca

46. Memasak
47. Imtaq
48. Persiapan
49. APE Luar

Jumlah Nama Buku/Alat Status Kelaikan

 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPEN

Tanggal : / /

A IDENTITAS LEMBAGA

1 Nama Lembaga )1

2 NPSN )1

3 Alamat Lembaga )1

B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

4 Nama Lengkap

(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK

6 Jenis kelamin

7 Tempat, Tgl Lahir

8 Nama Ibu Kandung

DATA PRIBADI

9 Alamat Tempat Tinggal

Dusun

Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

10 Agama *) 1.Islam 2.Kristen 3.Katholik 4.Hindu 5.Budha 6.Konghucu 7

11 N P W P - - - -
12 Kewarganegaraan *) 1.WNI (Indonesia) 2.WNA

13 Status Kawin *) 1.Kawin 2.Belum Kawin 3.Janda/Duda

14 Nama Suami/Istri

Pekerjaan Suami/Istri *) 1.Tidak Bekerja 2.Nelayan 3.Pe

6.Karyawan Swasta 7.Pedagang K
10.Wirausaha 11.Pensiunan 12.Su
Jika PNS, NIP

KEPEGAWAIAN

15 Status Kepegawaian

Jika PNS, NIP

16 N I Y/N I G K

17 N U P T K

18 Jenis PTK *) 1.Guru Kelas 2.Guru Inklusi 3.T

19 SK Pengangkatan

21 TMT Pengangkatan / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

22 Lembaga Pengangkat *) 1.Pemerintah Pusat 2.Pemerintah Prop 3.Pemerintah Kab/Kota 4.

23 SK CPNS

24 TMT CPNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

25 TMT PNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

26 Pangkat/Golongan *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

27 Sumber Gaji *) 1.APBN 2.APBD Prop 3.APBD Kab/Kota 4.Yayasan 5.Sekolah 6.Lem

KOMPETENSI KHUSUS

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah

Lisensi Kepala Sekolah *) 1.Ya 2.Tidak

 Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian

Kode Program Keahlian

1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
*) 1.Netra 2.rungu 3.grahita sedang 4.grahita ringan 5.daksa sedang 6.daksa ringan 7.laras 8.wicara 9.hyperaktif 10.cerdas istimewa 11.baka

2. keahlian braille *) 1.Ya 2.Tidak

3. keahlian bahasa isyarat *) 1.Ya 2.Tidak

KONTAK

No. Telpon - No. Fax

E-mail

ANAK
No
Status Jenjang NISN Nama Anak
Urut

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara

BUKU

No Judul Buku Tahun

 DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Tingkat Jam Penyelengga

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelengga

TUNJANGAN

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana SK Tunjangan Semester

TUGAS TAMBAHAN

No Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

RIWAYAT KERJA

No Jenjang Pendidikan Jenis Lembaga Status KepegawaianJenis PTK TMT Kerja Lembaga Pengangkat

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat
No No SK Tgl SK TMT KG
Golongan

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural

 RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tgl SK

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang Gelar
No Bidang Study Satuan Pendidikan Fakultas Kependidikan
Kependidikan Akademik

*) Jenjang: 1.PAUD 2.TK 3.SD 4.SMP 5.SMA 6.Paket A 7.Paket B 8.Paket C 9.D1 10.D2 11.D3 12.S1 13.S2 14.S3 15.Non formal 16.Informal 17.(Tidak D

RIWAYAT SERTIFIKASI

No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui :
Kepala ...............................

......................................
NIP. ..................................
N TENAGA KEPENDIDIKAN

F- PTK

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

, / /

RIBADI

RT RW

Kode Pos

.Hindu 5.Budha 6.Konghucu 7.Tidak Diisi 8.Lainnya

-
.Tidak Bekerja 2.Nelayan 3.Petani 4.Peternak 5.PNS/TNI/POLRI
aryawan Swasta 7.Pedagang Kecil 8.Pedagang Besar 9.Wiraswasta
Wirausaha 11.Pensiunan 12.Sudah Meninggal 13.Lainnya

AWAIAN

*) diisikan bagi yang sudah memiliki

*) diisikan bagi yang sudah memiliki

.Guru Kelas 2.Guru Inklusi 3.Tenaga Admin 4.Guru Pendamping 5.Guru Magang 6.Lainnya

*) Disesuaikan dengan status kepegawaian

op 3.Pemerintah Kab/Kota 4.Ketua Yayasan 5.Kepsek 6.Komite 7.Lainnya

ta 4.Yayasan 5.Sekolah 6.Lembaga Donor 7.Lainnya

SI KHUSUS
 *) Lainnya

f 10.cerdas istimewa 11.bakat istimewa

TAK

No. Fax -

AK
Tgl Lahir
Anak L/P Tempat Lahir Thn Masuk
*(dd/mm/yy)

SWA

Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima

KU

Penerbit ISBN
LAT

Penyelenggara Tahun Peran Sertifikat Diklat

TULIS

Publikasi Url Publikasi Keterangan

TERAAN

Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status

NGAN

Semester Dari Tahun Sampai Tahun Tgl SK Nominal Status

MBAHAN

TMT Tambahan TST Tambahan

T KERJA

Lembaga Pengangkat No SK Kerja TMT Kerja TST Kerja Mapel Yg Diajarkan

RGAAN

Nama Tahun Instansi

TES

Penyelenggara Tahun Skor No Peserta

JI BERKALA

TMT KGB Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan Gaji Pokok

N STRUKTURAL

al TMT Jabatan
PANGKATAN

gl SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

DIKAN FORMAL

Kependidikan Tahun Masuk Tahun Lulus NIM Masih Kuliah Semester IPK

rmal 16.Informal 17.(Tidak Diisi) 18. Lainnya

ERTIFIKASI

Bidang Study NRG No. Peserta

AN FUNGSIONAL

an Fungsional TMT Jabatan

yang tercantum.

Pendidik / Tenaga Kependidikan

.................................,

NIP.
 FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal: / /

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :

c. N I S N :

d. No.Induk Kependudukan (NIK) :

e. Tempat, Tgl Lahir :

f. Agama :

g. Berkebutuhan Khusus :

h. Alamat Tempat Tinggal :

- Dusun :

- Kelurahan / Desa :

- Kecamatan :

- Kabupaten/Kota :

- Provinsi :

i. Alat Transportasi ke Sekolah : *) 1. Jalan Kaki

2
3
4
j. Jenis Tinggal : *) 1. Bersama Orang Tua 2. Wali 3. Kost 4. Asrama 5. Pan

k. No Telepon Rumah : - No HP :

l. Email Pribadi :
m. Apakah Sebagai Penerima KPS : NO. KPS :

n. Kewarganegaraan : *) 1. WNI (Indonesia) 2.WNA

o. Usulan Layak PIP : *) 1. Ya 2. Tidak

p. Bank :

q. No Rekening Bank :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)

r. Nama Ayah :

- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan : *) 1. Tidak Bekerja

2 Nelayan
3 Petani

- Pendidikan : *)1. Tidak Sekolah

2 PAUD
3 TK/Sederajat
4 Putus SD

- Penghasilan Bulanan : *) 1. Kurang dari 500.000

2 Rp 500.000 - Rp 999.999
3 RP 1.000.000 - Rp 1.999.99

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)

s. Nama Ibu :

- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan : *) 1. Tidak Bekerja

2 Nelayan
3 Petani

- Pendidikan : *)1. Tidak Sekolah

2 PAUD
3 TK/Sederajat
4 Putus SD

- Penghasilan Bulanan : *) 1. Kurang dari 500.000

 2 Rp 500.000 - Rp 999.999
3 RP 1.000.000 - Rp 1.999.99

DATA WALI

t. Nama Wali :

- Pekerjaan : *) 1. Tidak Bekerja

2 Nelayan
3 Petani

- Pendidikan : *)1. Tidak Sekolah

2 PAUD
3 TK/Sederajat
4 Putus SD

- Penghasilan : *) 1. Kurang dari 500.000

2 Rp 500.000 - Rp 999.999
3 RP 1.000.000 - Rp 1.999.99

DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)

u. Tinggi Badan : cm v Berat Badan :

v. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 2) lebih dari 1 km, sebutka

w. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit

x. Jumlah Saudara Kandung :

CATATAN PRESTASI

y. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi

BEASISWA

z. Jenis Penyelenggara / Sumber

1

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
ESERTA DIDIK

F - PD

DIDIK (WAJIB DI ISI)

, / /

RT RW

Kode Pos

*) 1. Jalan Kaki 5 Kereta api

Kendaraan Pribadi 6 Ojek
Angkutan Umum/bus 7 Andong
Mobil/bus Jemput 8 Mobil Pribadi
Wali 3. Kost 4. Asrama 5. Panti Asuhan 6. Lainnya

No HP :
 *) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

NG (WAJIB DI ISI)

Tahun Lahir

1. Tidak Bekerja 4 Peternak 7 Pedagang Besar 10 Wirausaha

5 PNS 8 Pedagang Kecil 11 Buruh
6 Karyawan Swasta 9 Wiraswasta 12 Pensiunan

Tidak Sekolah 5 Sd/Sederajat 9 Paket B 13 D3 17 Non Formal

6 SMP/Sederajat 10 Paket C 14 S1 18 Informal
TK/Sederajat 7 SMA/Sederajat 11 D1 15 S2 19 Lainnya
8 Paket A 12 D2 16 S3

Kurang dari 500.000 4 Rp 2.000.000 - 4.999.999

Rp 500.000 - Rp 999.999 5 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
RP 1.000.000 - Rp 1.999.999 6 Lebih dari Rp 20.000.000

NG (WAJIB DI ISI)

Tahun Lahir

1. Tidak Bekerja 4 Peternak 7 Pedagang Besar 10 Wirausaha

5 PNS 8 Pedagang Kecil 11 Buruh
6 Karyawan Swasta 9 Wiraswasta 12 Pensiunan

Tidak Sekolah 5 Sd/Sederajat 9 Paket B 13 D3 17 Non Formal

6 SMP/Sederajat 10 Paket C 14 S1 18 Informal
TK/Sederajat 7 SMA/Sederajat 11 D1 15 S2 19 Lainnya
8 Paket A 12 D2 16 S3

Kurang dari 500.000 4 Rp 2.000.000 - 4.999.999

 Rp 500.000 - Rp 999.999 5 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
RP 1.000.000 - Rp 1.999.999 6 Lebih dari Rp 20.000.000

WALI

Tahun Lahir

1. Tidak Bekerja 4 Peternak 7 Pedagang Besar 10 Wirausaha

5 PNS 8 Pedagang Kecil 11 Buruh
6 Karyawan Swasta 9 Wiraswasta 12 Pensiunan

Tidak Sekolah 5 Sd/Sederajat 9 Paket B 13 D3 17 Non Formal

6 SMP/Sederajat 10 Paket C 14 S1 18 Informal
TK/Sederajat 7 SMA/Sederajat 11 D1 15 S2 19 Lainnya
8 Paket A 12 D2 16 S3

Kurang dari 500.000 4 Rp 2.000.000 - 4.999.999

Rp 500.000 - Rp 999.999 5 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
RP 1.000.000 - Rp 1.999.999 6 Lebih dari Rp 20.000.000

(WAJIB DI ISI)

Berat Badan : Kg

2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km

2) jika lebih dari 60 menit sebutkan : Menit

PRESTASI

Tahun Penyelenggaran

SWA

Tahun Mulai Tahun Selesai

..............................., ......................... 20..
Responden,

( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang
 ROMBONGAN BELAJAR
No Tingkat Pendidikan Layanan Kurikulum
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
OMBONGAN BELAJAR
Nama Rombel Wali/Guru Kelas Prasarana Melayani Keb.Khusus